XXXX大学政治与国际关系学院学生出国（境）申请预审表

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　 姓名

　性别

　学号

　专业

　年级

　照片 出生 日期

　身份 证号

　党派

　出生地

　户口所在地

　护照号码

　有效期限

　存放何处

　培养类别（本科、硕士或博士）

　联系电话

　Email

　 家庭

　住址

　 外语

　语种

　出访 内容 □参加学术会议

　□参加暑期学校

　□参加比赛

　 □参加展会

　□三个月以下交流项目

　□三个月以上交流项目

　□ CSC 全额

　 □境外政府（机构）奖学金项目

　□其他

　 出访国家出访国家 或地区或地区 1、 2、

　3、

　出访期限 限

　 年

　月

　日至

　年

　 月

　日

　 年

　月

　日至

　年

　 月

　日

　邀请单位名称

　 邀请人信息

　出访费用

　出资单位 校内经费 校外经费 单位经费 科研经费 邀请方 境外其 他单位 自理 项目名称：

　项目名称：

　国际旅费

　 境外住宿费

　 境外餐费

　 公

　杂

　费

　 校外经费请详细说明出资单位名称,、联系人（或出资人）、电话、地址及与本次出访的关系等。

　承 承

　 诺 1 所填情况均属实，本人愿对所填内容承担相应法律责任。并承诺在回国后的 2 个星期内将因公护照或通行证交至学校出境管理科,并提交“回国人员情况汇报表”。

　2 此次出访不涉及政治敏感问题、科技涉密问题和知识产权保护问题。若为国际会议，会议不存在“一中一台”及“两个中国”问题。

　3 校方已告知本人，在本人离境前及抵达目的国（地区）后，购买好境外意外伤害保险。如本人选择放弃购买此项保险，由此产生的后果，本人承担全部责任。

　本人签名：

　20

　年

　 月

　日

　审 审

　批

　意

　 见 本科生班主任或研究生导师意见：

　签字

　 年

　月

　日 主管外事工作院领导意见：

　 签字

　 年

　月

　日 主管学生工作院党委领导意见：

　 签字

　（盖章）

　 年

　月

　日 学院院长意见：

　签字

　 （盖章）

　 年

　 月

　日 注：此表格连同外方正式邀请信或录取通知书复印件，最后交由学院外事主管部门留存。

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