上海地区83例门诊足底筋膜炎患者足踝功能障碍相关因素分析

陈建新，田心宇，刘邦忠，张键

足底筋膜炎(plantar fasciitis, PF)是下肢最常见的肌肉骨骼系统疾病之一[1]，是造成足底疼痛和足踝功能障碍的常见原因[2-3]。据估算，每10人中有1人会在其一生中经历这种疾病困扰[4]，对患者移动能力和生活质量带来了很不利的影响[5]。PF主要发生于中年人群和老年人群，也容易发生于爱运动的人群。在美国，每年大概有100万就诊人次[6]，仅2007年因治疗该疾病就给第三方支付造成了1.92～3.76亿美元预计成本的经济负担[7]。目前，国内外针对PF的发病因素的相关研究已有很多，结果也比较明确[8-9]；
然而，关于PF所致功能障碍程度的影响因素的研究却非常有限。为此，本研究对PF患者足踝功能障碍的相关因素进行了分析。

1.1 一般资料 回顾性分析2019年5月～2021年4月在复旦大学附属中山医院康复医学科就诊的PF患者83例，纳入标准：符合足底筋膜炎的诊断标准[10]；
年龄≥18岁；
近4周内未行任何足底筋膜炎的治疗；
患者签署知情同意书。排除标准：双侧足底筋膜炎；
足部关节病或关节炎；
下肢感染或肿瘤；
神经系统疾病、神经卡压，比如踝管综合征等；
血管异常，比如严重静脉曲张、慢性缺血等。其中男39例，女44例，年龄范围在25～74岁，平均年龄(53.11±11.46)岁，病程0.25～12个月，平均病程(3.39±3.59)个月。本研究经复旦大学附属中山医院伦理委员会批准(B2021-672)。

1.2 方法 采用足踝功能评估(foot and ankle ability measure, FAAM)问卷中评估日常生活活动(activities of daily living, ADL)能力的分量表[11]，评估PF患者的足踝功能。ADL分量表包含21个问题，每个问题使用Likert等级法计分，从4分到0分，4分表示“完全没困难”，0分表示“无法完成”。没有作答的问题不计分。最后将总分换算成100分制，得分越高表示功能水平越好。在本研究中，评分被分成4个功能等级：Ⅰ级(优：90～100分)、Ⅱ级(良：75～89分)、Ⅲ级(可：50～74分)和Ⅳ级(差：50分以下)。对患者就诊时的性别、年龄、体质量指数(body mass index, BMI)、患病侧别(左侧、右侧)、发病次数、病程、足底疼痛程度(使用视觉模拟评分评估患者步行时足底疼痛的程度[12])、踝背屈角度(坐位屈髋、屈膝90°时主动踝关节背屈测得的角度)、腰痛状况(就诊时有无腰痛)等情况进行详细记录。

2.1 足踝功能障碍可能因素的资料分布 按PF患者的足踝功能等级列出可能因素的分布情况。见表1。

表1 83例患者足踝功能障碍可能因素的资料分布

2.2 足踝功能障碍可能因素的单因素分析 从表2可以看出，视觉模拟评分与足踝功能等级呈显著正相关(P<0.01)；
踝背屈角度与足踝功能等级呈显著负相关(P<0.01)；
而年龄、BMI、发病次数和病程与足踝功能等级的相关性均无统计学意义。从表3可以看出，女性、右侧患病、有腰痛的患者足踝功能明显更差，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 足踝功能等级与各计量资料指标的相关性分析

表3 二分类变量间足踝功能对比

2.3 足踝功能障碍相关因素的多因素分析 以足踝功能等级为因变量，以性别、患病侧别、视觉模拟评分、踝背屈角度和腰痛状况为自变量进行有序多分类Logistic回归分析，并对自变量斜率系数相等的假设进行平行线检验。平行线检验结果显示P>0.05，即平行性假设成立，各回归方程相互平行，可以使用有序多分类Logistic回归分析。回归分析结果显示性别、患病侧别、视觉模拟评分及腰痛状况与足踝功能等级的相关性均无统计学意义；
只有踝背屈角度与足踝功能等级的相关性具有统计学意义(P<0.01)，即踝背屈角度越小，足踝功能等级越高，功能越差。见表4，5。

表4 平行线检验

与功能受限明显相关的因素也常被认为是疾病诊断和治疗的重要因素。踝背屈活动受限一直被认为是PF发生的一个重要危险因素[13-14]，这主要由腓肠肌挛缩或跟腱挛缩等引起。而本研究多因素分析发现，只有踝背屈角度与足踝功能等级显著相关，表明踝背屈活动受限程度也是PF患者足踝功能程度的重要预测因素。各种原因限制了踝背屈活动度后，足部会过度旋前代偿，足底筋膜承受的压力也就变大，理论上踝背屈限制越大，足底筋膜因代偿旋前承受的压力和拉力负荷就越大[9]，这样的生物力学改变就越容易影响PF患者在日常生活活动中的足部功能的发挥。因此，若要减轻PF患者的足踝功能障碍程度，治疗上必须着重解决踝背屈活动受限的问题。

表5 足踝功能障碍多因素分析

BMI也是PF发生的一个常见危险因素[13,15]，但本研究数据并不支持BMI与足踝功能等级之间存在显著相关性，即PF患者的肥胖程度对足踝功能障碍程度影响有限，这与Riddle等[16]的研究结论刚好相反。在他们的研究中，使用了多元线性回归来分析与PF患者足踝功能障碍程度的相关因素，发现BMI是唯一影响因素；
但该研究评估足踝功能障碍所使用的工具为下肢功能量表(lower extremity functional scale, LEFS)[17]，入选样本量相对较少，且数据统计方式与本研究也不相同，无法做同质性比较。因此，BMI是否为PF患者足踝功能障碍的相关因素仍缺乏足够证据，需进行更多的研究来证实。

本研究发现性别、年龄、患病侧别、发病次数、病程这些常规因素与足踝功能障碍程度之间都没有显著相关性。虽然Fukano和Fukubayashi[18]发现无论在静态或动态条件下，女性的足底筋膜都较男性更松弛，在负重状态下会引发更大范围的足弓活动，但这种差别并未影响到足踝功能，其原因尚不明确，仍需要在生物力学方面深入研究。Abul等[19]通过超声测量发现健康成年人的年龄与足底筋膜厚度呈正相关，而足底筋膜增厚会降低其弹性，在站立和行走时会出现运动失衡，增加震颤[20]。但本研究未发现年龄与足踝功能障碍显著相关，可能是因为研究对象是患病人群，且未行超声检查，从而无法确定年龄与足底筋膜厚度的关系。患病侧别与足踝功能障碍程度之间无显著相关性，可能是因为无论左侧或右侧的健侧足踝在日常生活动作中都可提供相似功能代偿，对整体功能影响的差别不大。发病次数和病程两个因素与足踝功能障碍均无显著相关性，说明足踝功能并不会随着发病次数的增加或病程的延长而变得更加严重，它更容易受到其他干扰因素的影响。

疼痛是影响活动能力的一个重要因素，但本研究并未发现视觉模拟评分与足踝功能障碍程度显著相关，这可能是因为评估足踝功能的FAAM-ADL量表中有许多较少受疼痛影响的功能性动作，比如下蹲、上下人行道路肩、个人护理等，这些动作可能更多与踝背屈角度有关。但由于疼痛和足踝功能障碍都是PF导致的结果，所以疼痛程度能不能预测功能受限程度并指导康复仍需增加样本量进一步分析。此外，有无腰痛也未显示与足踝功能障碍程度之间存在显著相关性。一般认为足部生物力学改变与腰部功能是互相影响的，比如足外翻与骨盆前倾有关[21-22]，低足弓与跑步时腰部冲力吸收能力降低有关[23]，而这些足部特征都是PF患者所具备的。至今，尚未有文献报道过有无腰痛对PF患者足踝功能受限程度的影响，只有Shane等[24]分析了有腰痛的PF患者腰部功能障碍与足踝功能障碍之间的相关性，发现Oswestry功能障碍指数与FAAM-ADL评分呈明显负相关[25]，即腰部功能障碍越严重，足踝功能越差。这提示临床工作者在治疗PF患者足踝功能障碍的同时要重视腰痛或腰部功能障碍的治疗，才可能会获得较满意的疗效。

本研究也存在一些不足之处。研究未评估PF患者的下肢生物力学，足底压力分布的改变可能会影响足踝功能障碍的等级；
此外，研究未观察PF患者的心理状态，焦虑程度可能与足踝功能障碍相关；
该研究样本量也较小，只纳入了上海局部地区的PF患者，因此研究结论并不适用于其它地区人群。将来需要通过设计前瞻性的干预研究并进一步扩大样本量来验证可能影响足踝功能的相关因素，为制定有效的预防和治疗决策提供更多的循证依据。

综上所述，现有数据表明踝背屈角度是PF患者足踝功能障碍的相关因素，应引起临床重视，若要减轻患者的功能障碍程度，必须要改善踝关节主动背屈的活动度。

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