运用品质管理圈方法降低牙周翻瓣手术中患者口腔黏膜损伤的发生率

刘玲侠 刘瑞 李平 李园园 孙双 刘蕊

《第四次全国口腔流行病学调查》结果显示，我国中年人牙周健康状况不容乐观，牙周健康率仅为9.1%。而牙周炎是导致我国成年人牙齿丧失的主要原因。牙周翻瓣术是目前治疗牙周炎的主要手段之一，是牙周手术治疗当中一项基础而又重要的术式[1]。患者在进行牙周翻瓣手术时，由于需要长时间牵拉口角，吸唾器和高速手机直接作用于口腔，容易造成黏膜的损伤[2-3]。空军军医大学第三附属医院牙周病科牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤的发生率高达28%，这不仅影响患者的生活，也会降低医生工作效率。“品管圈”活动全称品质管理圈活动，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个医护团队，团员间分工合作，应用品管方法进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达解决问题的目标[4-7]。针对进行牙周翻瓣术的患者，牙周病科于2018年2月开展品管圈活动，旨在降低牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤的发生率，经过品管圈十大步骤，取得了良好的效果，将活动成果总结如下。

1.1 研究对象

选取2018 年 2 月～2018 年 9 月在空军军医大学第三附属医院牙周病科行牙周翻瓣术的患者450 例，信封法随机分为2 组，分别为未运用品管圈方法干预组(对照组；
行牙周翻瓣手术患者225 例次)和运用品管圈方法干预组(实验组；
行牙周翻瓣手术患者225 例)。实验组及对照组患者性别、年龄均无统计学差异。。纳入标准为：(1)诊断为慢性牙周炎；
(2)年龄24～65 岁(包含24 岁及65 岁)；
(3)需要行牙周翻瓣手术；
(4)沟通能力良好；
(5)自愿签署知情同意书；
(6)无全身系统疾病；
(7)手术前口唇周围皮肤和黏膜完整无破损。排除标准为：(1)诊断为慢性龈炎；
(2)行牙周基础治疗；
(3)全身状况不佳；
(4)不愿意接受调查；
(5)年龄小于24 岁或大于65 岁。

表 1 纳入患者的人口学信息

1.2 方法

成立品管圈小组，选定圈名“方周圈”，设圈外辅导员1 名，辅导圈活动；
圈内设圈长(主管护师，工作经验6 年，本科学历)和副圈长(主治医师，工作经验4 年，硕士学历)各1 名，主持圈活动；
另有圈员8 名(1 名医生及7 名助手，圈员平均年龄29.5 岁)负责各个具体的步骤实施。

1.2.1 主题选定 全体圈员充分头脑风暴[8]，头脑风暴又称智力激励法，是一种激发性思维的方法。全体成员群策群力，运用评价法及权重打分，最终确定“降低牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤的发生率”为本期活动主题。

1.2.2 现状把握 查阅相关文献，设计查检表，进行数据收集，统计牙周翻瓣术中发生口腔黏膜损伤的患者。在对照组的225人次中，发生口腔黏膜损伤的患者为63 人次，占比28%。患者发生黏膜损伤的类型如下：口内黏膜损伤、口唇损伤、创伤性血疱、牙龈撕裂、舌体损伤。绘制改善前柏拉图[9](柏拉图是按照项目发生频率大小绘制的直方图，表示有多少结果是由已确认类型或范畴的原因造成的，它是一种将出现的质量问题和质量改进项目按照重要程度依次排列而采用的一种图表)，依据二八法则，选择前80%的项目为改善重点。圈选出本期活动改善重点为口内黏膜损伤(46.03%)及口唇损伤(30.16%)两项，以上2 个项目合计76.19%，其他3个项目合并(23.81%)，不作为改善重点(口内黏膜损伤的临床表现为：患者口腔内部黏膜糜烂、溃疡、疼痛、组织不愈合；
口唇损伤的临床表现为：患者口唇红肿、破损)(图 1)。

图 1 对照组柏拉图分析

1.2.3 目标设定 全体圈员开会讨论，计算圈能力为68%。

目标值=现状值(对照组)-改善值(实验组)=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)=28%-(28%×76.19%×68%)=13.49%；
降幅为51.82%。

1.2.4 解析 根据干预前发生口腔黏膜损伤案例，全体圈员进行头脑风暴，从人机料法环五方面分析讨论牙周治疗过程中口腔黏膜损伤的易发原因，绘制鱼骨图[10](鱼骨图是一种发现问题"根本原因"的方法，它也可以称之为“Ishikawa”或者“因果图”)，分别为口内黏膜损伤鱼骨图见图 2；
口唇损伤鱼骨图见图 3。圈员通过531评价法进行要因圈选，对圈选出的要因通过“三现原则”逐一进行真因验证，根据二八法则，选择前80%的原因为真因。确定对照组口内黏膜损伤的真因是无患者配合标准(19.15%)、护理配合标准不完善(17.02%)、护士仅口头宣教存在个人侧重点(17.02%)、手术器械钝化变形(12.76%)、金属吸引器头尖锐(10.64%)，以上5 项真因合计(76.59%)，其他5项小原因合并(23.41%)，不作为真因；
对照组口唇损伤的真因是牵拉器械手柄过细(28.95%)、患者心理紧张(23.68%)、无专用手术室，流动人员多使医生分心(23.68%)，以上3项真因合计(76.31%)，其他5项小原因合并(23.69%)，不作为真因。

1.2.5 对策拟定与实施 针对对照组的8 项真因，确定口腔黏膜损伤高风险对象，从分诊到治疗各环节，采取以下对策并进行实施。

1.2.5.1 牙周手术器械规范化管理 手术包内常规配备专用磨石；
专人检查并修磨手术器械，老旧器械及时报废更新；
全科医生根据临床综合实践后，将牙龈拉钩及颊拉钩替代原有普通口镜；
根据患者口型大小进行选择不同型号的开口器；
并选定凡士林为润滑油；
科室医疗人员开会讨论，积极研发新型牙周翻瓣配合器械。

图 2 口内黏膜损伤鱼骨图

图 3 口唇损伤鱼骨图

1.2.5.2 推广微信公众平台，健康宣教工作系统化

编制宣教书面文件，并对助手进行培训及模拟考核；
对于年龄大及语言沟通障碍的的患者主要采取图册，模型宣教，同时内容口语化；
积极推广微信公众平台二维码，更新电话回访内容，健康宣教方式多样化。

1.2.5.3 牙周翻瓣术相关流程 标准精细化医助合作，共同制定牙周翻瓣术患者配合标准及术中注意事项表；
同期修订牙周翻瓣术配合标准及新入人员培训标准，增加培训、考核方式。

1.2.5.4 规范诊室环境管理 前台设立咨询台，科室研究生排班轮岗，解答疑惑，避免患者及家属直接进入诊室，影响医生诊疗；
科室领导协商后，调整科室区域功能，并设定专用手术室，按照医生排班情况调整上班椅位，各区域互不干扰。

1.3 统计学方法

应用SPSS 25.0软件进行数据处理，牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤发生情况用人次数和率(%)描述，前后采用χ2检验，P<0.001为差距有统计学意义。

统计2018 年7月～8月，牙周翻瓣术中发生口腔黏膜损伤的患者。牙周翻瓣手术中患者口腔黏膜损伤发生率由改善前28%降至改善后12%，实验组患者口腔黏膜损伤发生率明显低于对照组(P<0.001)。品管圈活动前后牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤发生率比较见表 2。

表 2 两组患者口腔黏膜损伤发生率比较

2.1 有形成果

本次QCC活动实施后，牙周翻瓣术中患者口腔黏膜损伤发生率由28%降至12%。目标达标率为104.17%；
进步率为57.14%。在口内黏膜损伤因素方面，实验组的各项因素与对照组有所改变，因为针对对照组的主要因素采取了一系列措施，所以之前的主要因素比例降低，之前不重要的因素上升为主要因素，改善明显。实验组柏拉图对比见图 4。

图 4 实验组柏拉图分析

2.2 无形成果

本次品管圈活动提高了医疗人员对口腔治疗中患者的口腔黏膜损伤关注程度，完善了相关疾病的医嘱规则。同时该次主题活动充分调动了圈内医疗人员的工作积极性和主动性，群策建言。通过该项活动，医疗人员了解了品管圈活动的方法和临床意义、提高了团队协作精神、增加了工作信心和岗位责任感。绘制改善后雷达图[11](雷达图是以从同一点开始的轴上表示的3 个或更多个变量，可显示多变量数据，并且可同时对多项类别的指标进行比较的二维图表)(图 5)。

图 5 实验组改善后雷达图

牙周手术是促进牙周长期健康的一种常见治疗方式。翻瓣清创和牙周袋消除一直是牙周治疗的主要目标。对于经验缺乏的人来说，牙周手术可能会发生严重的并发症，如术中出血等[12]，但是口腔黏膜损伤的报道则很少。根据前期调查，牙周患者在经历牙周翻瓣术治疗过程中发生口腔黏膜损伤并不少见，这些损伤会影响患者术区的愈合及就诊感受，为牙周治疗的预后带来一定负面影响。口腔黏膜损伤会降低患者对治疗过程的满意程度，进而影响患者对今后治疗的配合程度和医患和谐程度。在本研究中，运用品管圈方法对实验组患者实施干预，发现所采取的改进措施可有效降低患者在牙周翻瓣术口腔黏膜损伤的发生率；
改善患者就诊体验，提升患者对医生、科室及医院的满意度。

另一方面，医护人员通过本研究得到很大收获。牙周翻瓣术在我科是一项及其常见的治疗，然而与严重的术中、术后出血、颞下颌关节脱位、感染等相比，术中黏膜损伤一直受到忽视，如图四所示，本研究显著提高了医疗人员对此问题的关注度，并积极寻求解决改进方法，这将使更多患者受益。

综上所述，品管圈是适应现代医疗发展的一种工作模式[13]，它能充分调动一线医疗人员参与管理的积极性和主动性，有利地激发工作者的工作热情和潜能，营造出团结、愉快的工作氛围，更有效地配合医师的治疗过程，从而集中、有序、有效的解决问题，达到患者、医院、员工的共赢。

品管圈方法能降低牙周翻瓣手术中患者口腔黏膜发生损伤的机率，提升了医务人员的质量管理能力以及手术后患者的口腔健康水平[14-15]。本研究中运用品管圈方法，查找出了牙周炎患者在口腔牙周翻瓣术治疗中发生口腔黏膜损伤的主要因素，制定了具体可行的对策，并进行效果评价，降低了患者口腔黏膜损伤的发生率，减少了患者口腔治疗中可能受到的负面伤害，提高了患者口腔牙周治疗的安全程度，进一步改善了患者的依从性。团队成员不断地交流达成共识，强化团队协作精神的管理方法，充分调动医疗人员的积极性，发挥个人的主观能动性，不断提高医疗质量。

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