经肛全直肠系膜切除临床应用的现状及展望

郭子超， 程 兮 综述 张 弢， 赵 任 审校

（上海交通大学医学院附属瑞金医院外科 上海消化外科研究所，上海200025）

直肠癌是世界范围内较常见的癌症之一。解剖学上，直肠位于骨盆内，沿骶骨延伸至肛管，被一层称为直肠系膜的脂肪组织包裹。狭窄的骨盆间隙给肿瘤切除带来了巨大的挑战。在直肠癌外科手术中，通过正确的解剖学和组织胚胎学层面进行手术解剖至关重要。1982年，英国外科医师Bill Heald第一次提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）手术概念，这是直肠癌手术发展历史中具有里程碑意义的术式[1]。随着医学科学和微创技术的不断发展，TME的治疗原则和经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）的理念、经肛门内镜显微技术（transanal endoscopic microsurgery，TEM） 和经肛微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）的治疗经验、经腹切除经肛门拖出吻合术式[2-3]的发展，启发外科医师探索新的手术方式——经肛门进行TME手术的术式，即经肛TME（transanal total mesorectal excision，taTME）。

对 某 些 传 统TME手术困难病例，如男性、肥胖、骨盆狭小、肿瘤较大等，taTME利用其特有的经肛门途径解剖，可更准确地显露直肠系膜间隙，利于保护血管神经束和盆神经丛；
可近距离观察和确定远端切缘（distal resection margin，DRM），利于保证远端直肠系膜切除的完整性；
且术后标本可从肛门拖出，避免腹部切口及相关手术并发症发生；
同时，taTME的短期预后不比传统TME术式差。本文就taTME的背景、发展历史、研究现状、缺陷以及未来展望进行综述。

1982年，英国外科医师Heald等[1]第一次提出TME手术概念。2007年，美国的Whiteford等[4]在新鲜解冻尸体上首次成功采用TEM进行直肠切除。TEM手术是经肛门途径利用内镜技术对早期直肠癌进行局部切除的外科技术，可让部分早期直肠癌病人免受传统经腹手术的痛苦[5]，自此TEM成为直肠癌外科治疗研究领域的热点[6]。TAMIS是在肛管中置入单孔腹腔镜通道，在腔镜下用常规腹腔镜器械进行手术操作的术式[7]。通过这两种术式切除的标本可直接经自然腔道，即肛门拖出，无需另外做腹部切口取出标本，从而杜绝切口感染、切口疝以及肿瘤细胞切口种植等手术并发症发生[6]，符合NOTES理念。经腹切除经肛门拖出吻合术式（transabdominal and transanal，TATA）[2-3]的发展，使低位及超低位直肠癌的切除吻合成为可能，但该术式仅解决吻合问题，低位直肠的术野显露和标本切除质量，特别是远切端的质量并未提升[5]。医疗科技的不断进步，同时也带动着腹腔镜手术、TEM、TAMIS等微创技术的不断发展。TME的治疗原则和NOTES的理念、TEM和TAMIS的治疗经验、TATA的术式，启发外科医师去探索新的手术方式——经肛门进行TME手术的术式，即taTME。2013年，在腹腔镜辅助taTME的基础上，来自中国的Zhang等[8]及法国的Leroy等[9]相继报道了2例完全经肛门切除直肠的个案。同年，Heald[10]发表“A new solution to same old problems：transanal TME”的述评对taTME的应用前景予以肯定。

国际上并无公认的taTME定义。经国内专家组多次讨论，建议taTME定义如下：利用TEM或TAMIS平台，并遵循TME原则“自下而上”实施的经肛腔镜直肠切除手术。无特殊说明的情况下，taTME通常指 “腹腔镜辅助taTME（laproscopic-assisted taTME,LA-taTME）手术”。借助于 TEM平台的taTME手术，称为TEM-taTME，而借助于TAMIS平台的则称为TAMIS-taTME。完全经肛门入路完成的taTME，英文缩写为 NOTES-taTME，即“经自然腔道内镜-taTME”[11]。

一、taTME的短期预后

taTME作为创新术式，其短期预后受到关注。Roodbeen等[12]研究发现在三级转诊中心，经过筛选的病例在taTME术后局部区域控制良好。Yao等[13]纳入自2010年5月至2019年11月期间中国15个省40个临床中心共1 283例在中国taTME病例登记协作研究数据库 （Chinese taTME registry coll aborative,CTRC）直肠恶性或良性肿瘤经taTME术后的病人，其中男性888例，女性395例。结果表明，其中849例接受LA-taTME的直肠癌病人中，腹部开腹中转率为0.5%，会阴部中转率为1.9%，有3例（0.5%）病人报道尿道损伤，术后并发症发生率和吻合口漏发生率分别为18.4%和5.8%，环周切缘（circumferential resection margin,CRM）阳性率为2.8%。对CTRC数据的分析结果显示，taTME的短期疗效可被接受。2018年度CTRC报告[14]对2017-11-15至2018-06-30来自全国、多中心登记录入CTRC数据库的601例taTME手术病例进行回顾性及前瞻性收集并分析。taTME术后短期的临床病理学结果显示，taTME安全有效，保证DRM直肠系膜切除的完整性、CRM以及DRM的安全性。但CTRC数据质量仍有待改善，taTME手术的结构化培训不可或缺，尚需进一步全国性多中心前瞻性临床试验评价taTME与TME手术的疗效差异。

taTME与传统腹腔镜TME的对比同样受到关注。Detering等[15]筛选出荷兰全国性及强制性结肠直肠登记协作数据库（Dutch ColoRectal Audit,DCRA）自 2015年 1月至2017年12月期间登记在册的根治性taTME或腹腔镜辅助TME（laproscopic TME,lapTME）术后的直肠癌病例。研究发现taTME术后组和lapTME术后组CRM阳性率分别为4.3%和 4.0%（P=1.000）。taTME术后的中转率明显低于lapTME 术后（1.5%比 8.6%，P＜0.001）。

研究表明，与技术成熟的lapTME手术相比，taTME的短期效果可被接受。靳鹏辉等[16]以2017年 2月为截止时间检索 the Cochrane Library、PubMed、Embase、Web of Science、维普、万方、中国知网和中国生物医学文献数据库等数据库，经过筛选，纳入13篇共869例中、低位直肠癌病例。经过荟萃分析发现，与lapTME相比，taTME减少 CRM阳性的发生风险 （OR=1.75，95%CI：1.02 ～3.01，P=0.040；
OR=0.43，95%CI：0.22 ～0.82，P=0.010）。

taTME与机器人辅助TME的对比也是关注焦点之一。Lee等[17]统计比较2011年至2017年期间5个大体量直肠癌诊治中心共730例接受taTME或机器人辅助TME的直肠癌病例。结果发现，TME标本质量 （complete or near-complete，taTME 99.1%比机器人辅助TME 99.2%，P=0.923）和CRM阳性率（5.6%比6.0%，P=0.839）在两组之间差异无统计学意义，而DRM阳性率taTME可能更高（1.8%比0.3%，P=0.051）。研究发现，对于中、低位直肠癌病例，有经验者实施taTME或机器人辅助TME的疗效差异无统计学意义，但应注意保证DRM的质量。

二、术前评估和术后并发症

2015年的专家意见[5]、2017版[18]和 2019版[11]的中国专家共识和临床实践指南已分别就taTME的适应证和禁忌证作出详细说明。但新的研究发现可能更有利于taTME的术前评估和决策。Roodbeen等[19]统计了2014年7月至2018年1月期间登记在International taTME Registry上的共2 653例taTME术后的直肠癌病例，其中术后CRM阳性共107例（4.0%）。采用Logistic回归模型进行单变量和多变量分析后发现，有5个因素与taTME术后切缘阳性密切相关，即距肛1 cm以内的肿瘤、直肠前位肿瘤、CT分期为cT4期的肿瘤、存在系膜外静脉侵犯 （extra-mural venous invasion，EMVI）、术前基线MRI评估CRM可能受累。Penna等[20]对29个国家共107个临床中心的taTME病例进行为期不少于30个月的前瞻性研究，采用Logistic回归模型进行多变量分析发现，男性、肥胖、吸烟、糖尿病、肿瘤较大（直径＞25 mm）、术中失血过多、手工吻合、会阴部手术时间延长为“吻合失败”的独立危险因素。这些结果可能对taTME的术前评估、围术期临床决策及降低CRM阳性率和吻合口并发症发生率有指导意义。

直肠癌术后并发症主要表现为吻合失败，taTME在这方面的表现是关注焦点之一。Detering等[15]发现taTME与lapTME术后吻合口漏发生率分别为16.5%和12.2%，差异无统计学意义（P=0.116）。靳鹏辉等[16]的荟萃分析指出，在安全性方面，lapTME与taTME的术后并发症发生相似，发生肠梗阻（OR=0.91，95%CI：
0.46～1.78，P=0.780） 和吻合口漏 （OR=0.79，95%CI：0.45～1.38，P=0.400）的风险差异无统计学意义。此外，2018年CTRC报道LA-taTME术后并发症及吻合口漏的危险因素分析[21]。对2017-11-15至2018-12-31全国62个中心录入CTRC数据库的857例taTME手术病例进行筛选，最后纳入接受LA-taTME手术并行吻合的563例病人临床病理资料进行分析。多因素分析结果显示，不使用吻合器吻合（P=0.004）和未行预防性造口（P=0.009）为 LA-taTME术后吻合口漏发生的独立危险因素。研究表明，LA-taTME术中使用吻合器吻合并行预防性造口可能会降低LA-taTME术后吻合口漏发生率。

三、机器人辅助taTME的应用现状

自从其他外科领域成功引入机器人系统，机器人辅助结肠直肠手术成为研究热点。3D可视化视野、提供双手灵活运动、减少震颤传递等优势，使机器人技术在狭窄的空间可提供更好的仪器操纵性和稳定性，从而实现更精细的解剖。这可能有助于克服taTME复杂的技术壁垒和学习曲线[22]。目前已有小范围的研究报道机器人技术在taTME中的应用。尽管数据很少，但在直肠系膜完整性、切除范围、术中获取淋巴结数量和中转率方面，结果值得期待[23-28]。

四、taTME的争议

对taTME短期预后和肿瘤学、病理学结果的报道广受关注。但来自大体量直肠癌中心的关注taTME中、长期预后和肿瘤学结果的报道却很少。尚缺乏来自随机临床试验的高级别数据支持taTME。Roodbeen等[12]在6个三级转诊中心开展一项多中心观察性队列研究，以2年局部复发率为主要终点事件进行研究。结果显示，共767例符合分析条件的病人中位随访25.5个月后，24例直肠腺癌局部复发，精确计算 2年累计复发率为 3%（95%CI：2～5）。

研究表明，在三级转诊中心，经过筛选的病例在taTME术后可获良好的局部区域控制。对taTME最大的争议是，来自挪威的第一项全国性研究对taTME持反对意见。Larsen等[29]纳入在挪威全国范围内自2015年1月到2017年12月期间行taTME的共110例临床资料。研究发现至少有10例（9%）局部复发，远高于传统TME的复发率（3.4%）且复发时间短（平均11个月）。taTME的术后复发具有盆腔和侧壁快速、多灶性生长的特征，与常规术后复发的典型表现不同。研究指出，这可能与taTME的学习曲线、taTME病人与常规手术病人在术前接受新辅助治疗的比例差异等因素有关。挪威卫生当局宣布暂停taTME的应用。

taTME病人术后的生活质量和生理功能问题同样是争议焦点之一。van der Heijden等[30]的荟萃分析结果表明，taTME与lapTME术后病人经历低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）的概率差异无统计学意义（RR=1.13，95%CI：0.94～1.35，P=0.18)。

马全民等[31]回顾收集2015年1月至2018年3月在北京大学人民医院胃肠外科施行直肠癌TME病人资料共40例。结果显示术后3个月内taTME组LARS总评分和各项评分均显著高于lapTME组（均P＜0.05）。但另外一些大体量直肠癌中心的研究数据提示结果可能相反。佟伟华等[32]用回顾性病例对照研究方法，收集2017年5月至2018年12月吉林大学第一医院收治的55例行LA-taTME治疗低位直肠癌病人的临床资料。研究发现低位直肠癌病人行LA-taTME后LARS发生率较高。术后吻合口距肛缘距离和肿瘤直径是影响病人术后排便功能的独立因素。

taTME通过改变传统腹腔镜经腹腔、盆腔的手术入路，利用其特有的经肛门途径进行解剖，在显露直肠系膜间隙和术中保护血管神经束及盆神经丛上有一定的优势[33]。taTME可实现手术标本经肛拖出，既符合NOTES的理念，同时也避免标本经腹部延长切口拖出导致切口感染及肿瘤种植的可能。“由下而上”的taTME手术，更利于直接确定中、低位直肠癌的DRM及CRM，在低位直肠癌保留括约肌功能的手术中相较于传统腹腔镜具有明显的优势。taTME相较于传统腹腔镜手术，手术难度有一定程度的增加。国外病人较国内病人的体质量指数（body mass index，BMI）相对大，过度肥胖的病人低位直肠难以彻底游离和精准离断，故目前国外开展的大规模临床研究数量较国内多。但国内病人大多BMI较小，即便是低位直肠经腹切除也较易做到精准离断，故对于taTME的病例选择要有严格的标准。

但taTME也存在不足。如不能先探查腹部，不能先在供血血管根部进行结扎处理。此外，taTME相比传统腹腔镜手术操作难度更大，学习曲线更长，TAMIS、TEM平台的操作范围和手术视野不如传统腹腔镜。与传统腹腔镜手术比较，taTME经肛门置入的单孔腹腔镜系统只提供2个器械的操作空间，存在“筷子效应”,可能导致操作三角丢失而影响操作的准确性[34]。与之相应的系统化、结构化培训方案和教程，以及针对该术式的器械和操作平台，都需逐渐配套和完善。

总之，taTME是一种仍处于探索阶段的新微创技术。关于taTME远期预后和肿瘤学结果，尚缺乏高级别的循证医学证据，国际多中心临床研究COLORⅢ将给出答案。在此期间，严格的病例选择，规范的学习过程是保证taTME的根治质量和安全性的首要任务。

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