黄贵华教授运用经方治疗郁证的经验

潘世怡，吴美玲，钟嘉图

（广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

指导 黄贵华

郁证是以心情抑郁、情绪不宁、易悲喜哭，或急躁易怒，或胸胁胀满闷痛等症为主要临床表现的一类病证［1］。现代医学中的神经衰弱、抑郁焦虑症、自主神经功能紊乱、更年期综合征、反应性精神病以及癔症等的临床表现与郁证相似，可归属为中医“郁证”范畴［2］。我国郁证患病率呈上升趋势，据世界卫生组织统计，在中国疾病负担中抑郁已排行第二，预测到2030年或将在世界疾病负担中居于首位［3］。西医以抗抑郁药为主要治疗药物，治疗抑郁症有一定的治疗效果，但疗效不够持久且需要长期服用［4］。中医强调辨证论治，在治疗本病中起到积极作用，可明显改善患者的症状，提高患者对生活的信心及生活质量，具有独特的优势，受到广泛重视。

黄贵华教授是广西名中医，广西中医药大学博士研究生导师，从事中医临床、教学工作30余载，经验丰富，善用经方治疗消化系统疾病及内科杂病。笔者有幸跟随黄师学习，受益良多，现将黄教授治疗郁证的临证经验总结如下。

黄教授认为郁证多起于情志失调，致肝失疏泄，肝气郁结，甚则郁久化热，上扰心神；
或先天肾阳不足，或久病、久服西药损及肾阳，肾阳亏虚，不能振奋神志；
或素体虚弱，复加情志不畅，亦或情志损伤日久，肝郁克伐脾土，伤及中阳，甚则脾肾阳虚等所致，心、肝、脾、肾损伤，日久由实转虚，或见虚实相兼，致人体气机失调，脏腑气血阴阳失调，从而产生郁证。

黄教授根据张仲景《伤寒论》之“六经辨证治疗与体系”来分析郁证。六经病是病理性概念，即太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴六个病理层次，其不是脏腑经络概念，但与相关脏腑经络有关联性。黄师认为，六经辨证论治体系不仅可用于外感疾病，还可用于临床各种疾病，如柯韵伯认为“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经之节制”，亦所谓“六经钤百病”。因此，六经辨证突出六经病的八纲属性和时空属性，淡化脏腑经络概念。

黄师根据郁证的临床表现，按“阴静阳躁”先分阴阳，根据《伤寒论》中六经辨证，将郁证辨证分为阳证：少阳邪气弥漫郁热的柴胡加龙骨牡蛎汤证为主；
阴证：少阴病中少阴寒化证的四逆汤证为主；
半阴半阳证：以少阳与太阴合病为主。

2.1 阳证：少阳邪气弥漫郁热为主本证临床表现以急躁易怒、胸胁胀满闷痛、口干口苦、焦虑、心烦失眠等为主。《伤寒论》小柴胡汤主证中胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦等症状与郁证临床表现类似为少阳之火内郁，上扰心神所致。郁证甚者可出现胸满烦惊、谵语，“烦惊”是一种精神症状，可引申为该证中急躁焦虑、心烦失眠等症状。少阳为表里之枢机，少阳系肝胆，少阳枢机失运则肝失疏泄，气机不畅，肝气郁久而化热，则出现急躁易怒、心烦失眠、胸胁胀闷等症状。中医认为运动的、外向的、兴奋的多属于阳证，结合该证的病因病机和表现特点，黄师认为郁证中少阳病多以少阳郁热为主，治以和解少阳、泄热达郁为法，以柴胡加龙骨牡蛎汤加减为代表方。处方组成：柴胡、桂枝尖、生龙骨、生牡蛎、朱茯神、人参、赤芍、醋莪术、熟大黄。方中柴胡疏泄少阳郁热，条达枢机；
桂枝尖为桂枝之顶端，由下而上生长，故可由内而外，升发郁热至肌表而出。生龙骨、生牡蛎共用，起重镇安神之功，配伍朱茯神增强宁心安神之效。人参补益正气，防止邪气入里，正所谓“正气存内，邪不可干”。《伤寒论》中蓄血证中“如狂”“发狂”，阳明腑实证中“怫郁”“谵语”，皆以兴奋、亢进为特点，治予泄热逐瘀之法，故用赤芍、醋莪术活血化瘀、通络宁神，合熟大黄泄热逐瘀，推陈致新，引浊阴从大便而解。诸药相伍，共奏和解少阳、畅达气机、镇心安神之功，使人神气内藏，安之泰然。

2.2 阴证：以少阴寒化证为主本证临床表现以情绪低落，或精神萎靡，或抑郁寡欢，甚至悲观厌世，脉弱或脉细等为主。“阳气者，精则养神，柔则养筋”。《伤寒论》少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”此证多因少阴肾阳亏虚，不能温养神机及振奋神志，则出现情绪低落、精神萎靡、无助绝望，甚至厌世轻生等症状；
且肾阳亏虚，不能温煦运载气血和不能输布津精濡养脏腑、脑窍、经络等，则表现为纳呆、反应迟钝、懒言恶动、肌肉抽动、脉细弱等症状。中医认为宁静的、内守的、抑制的多属于阴证，结合该证的病因病机和表现特点，黄师认为郁证中少阴病以少阴寒化为主，治以温肾助阳散郁为法，方用四逆汤加减。处方组成：白附片、炮姜、饴糖炙甘草、淫羊藿、山茱萸、朱茯神、人参、白术。方中白附片直入坎中补火助阳，走而不守，为温肾补火的主药。炮姜温肾补阳，守而不走，配伍白附片一走一守，增强温补肾火之功，故前人有“附子无姜不热”之说。淫羊藿温补肾阳，引阳入阴，收阳气归根。山茱萸壮肾阳，敛元阳。朱茯神、人参、白术益气补土，先后天之精则充盈。炙甘草选用饴糖炙甘草，取其微温之性，益火补土，使火土并用，阴阳得理。综合全方，乃有温肾助阳、振奋阳气之效，肾阳充足则低沉的、晦暗的表现自除，如阳光普照则阴霾自散。

2.3 半阴半阳证：以少阳与太阴合病为主本证既有情绪焦虑、胸胁苦满、心烦失眠等少阳枢机不利的表现，又有腹满时痛、便溏、纳差等太阴病的表现。《医方论·越鞠丸》说：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”此证多因肝气郁结出现胸胁胀闷，又“气有余便是火”，肝气郁久而化热，上扰心神则出现急躁易怒、心悸失眠等症状。又因太阴脾胃虚寒，寒凝气滞，常表现为腹满时痛；
中焦阳虚，运化失职，则纳差，且寒湿内盛，水湿下渗，则便溏。此证为阳证与阴证并存，结合该证的病因病机和表现特点，黄师认为郁证中半阴半阳证以少阳与太阴合病为主，治以和解少阳、温补太阴为法，以柴胡桂枝汤合理中汤加减为代表方。处方组成：柴胡、桂枝尖、黄芩、白芍、赤芍、人参、干姜、白术、生龙骨、生牡蛎、炙甘草。方中柴胡桂枝汤去半夏、大枣、生姜，起到和解少阳、和调营血扶正祛邪的作用，使少阳肝胆郁热从太阳而解；
《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》云：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”故合理中汤（人参、干姜、白术、炙甘草）温中补土，且能防邪入侵，顾护脾土；
再加生龙骨、生牡蛎镇静安神。综观全方，少阳太阴同调，气血阴阳并治。

2.4 邪去正衰，以填精益髓回归疗法为要肾为先天之本，主藏精气，主骨生髓生精。中医认为“脑为髓之海”，《灵枢·经脉》中指出“人始生，先成精，精成而脑髓生”。可见，脑髓有赖于肾精的化生。如肾精化生无源，则脏腑机能衰退，脑神失于濡养，髓海不足，出现头晕耳鸣、腰膝酸软以及情绪低落、悲观厌世、烦躁易怒、言行举止缓慢等郁证症状。且多数郁证患者就诊时已使用抗抑郁药日久，黄教授认为抗抑郁药动用肾水以灌四旁，日久耗伤肾精，使先后天之精亦亏虚。因此，在邪无留滞、祛除标病后，以填精益髓回归疗法，治予大菟丝子饮加减。处方组成：菟丝子、女贞子、枸杞子、桑椹、补骨脂、巴戟天、黄精、墨旱莲、制何首乌、熟地黄、山茱萸、肉苁蓉。方中菟丝子补肾精、填精髓；
女贞子、枸杞子、桑椹、黄精、墨旱莲、熟地黄、制何首乌滋补肝肾阴精，益精血；
配伍补骨脂、巴戟天、山茱萸、肉苁蓉温肾壮阳，使阴阳相互化生，人生之根蒂永固。如患者处于抗焦虑抑郁药物减量过程，易出现阳气懈惰，方中温阳药用量可稍大于滋阴药，以突出温肾之功。

患者，女，59岁，2020年8月31初诊。主诉：寐差10余年。患者自述10年前出现寐差，伴心情急躁，汗多，精神紧张后症状明显，汗出如珠，冬季亦如此。患者多次服用中药调理，效果不明显，为求进一步治疗，遂寻黄师就诊。刻诊：寐差，易醒，可寐4～6 h，伴情绪易激动，汗多，时有心悸，烦热，二便调，大便每日1次，舌淡胖，苔略白腻，脉沉细。西医诊断：失眠，更年期综合征；
中医诊断：不寐，郁证（证属少阳邪气弥漫郁热）。治宜和解少阳、泄热达郁、镇心安神，方以柴胡加龙骨牡蛎汤加减。处方：柴胡20 g，桂枝尖15 g，人参15 g，朱茯神20 g，煅龙骨45 g（先煎30 min），煅牡蛎45 g（先煎30 min），赤芍20 g，醋莪术20 g，熟大黄15 g。7剂，每日1剂，水煎取200 ml，分3次早中晚餐前内服。

2020年9月7日二诊：患者诉服药后神清气爽，心情急躁明显减轻，易醒，睡眠较前改善，睡眠时长7～8 h，汗多较前明显减少，偶有心悸烦热，二便调，大便每日1～2次，舌淡胖，苔略黄腻，脉细。初诊处方熟大黄减至10 g，加柏子仁15 g。续进7剂，煎服法同前。

2020年9月14日三诊：患者诉服药后心情平和，汗出较前明显减少，自觉潮热，偶有心悸，二便调，舌淡胖，苔略黄腻，脉细。守前方，续进7剂，煎服法同前。嘱患者适当运动，保持平和心态，睡前不喝浓茶或兴奋性饮料，不做剧烈运动。半年后随访病情未见复发。

按：患者症状以情绪急躁、失眠心悸、烦躁汗多为主，属于郁证之少阳郁热证。患者少阳枢机失运，气机郁滞，郁热内生，内扰心神，故见心烦失眠；
心气受损，心神浮越，则心悸；
阳郁在内，逼迫津液外出，则见汗出。故治以和解少阳、泄热达郁、镇心安神为法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中柴胡与桂枝尖两者皆辛散升发，可舒少阳郁热；
人参补中益气；
朱茯神养心安神；
煅龙骨、煅牡蛎可重镇安神，煅制后可加强收敛止汗之效；
赤芍、醋莪术活血化瘀，通络宁神；
柴胡少佐大黄，既可解少阳之表邪，疏肝行气，又可开导阳邪，宣通涩滞，使清阳得升，浊阴得降，通畅全身气机，有助于脏腑阴阳平衡，魂神相安。二诊仍存在寐差、汗出，故守原方，加柏子仁养心安神、止汗。三诊症状基本消失，患者情绪基本平稳，守原方巩固治疗。

黄教授认为郁证的病机多为少阳郁热、少阴寒化、少阳太阴合病，治疗分别以和解少阳、泄热达郁，温肾助阳散郁；
和解少阳、温补太阴为法，分别应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减、四逆汤加减、柴胡桂枝汤合理中汤加减治疗。在治疗过程中，黄师注重肾为先天之本，后期重视填精益髓，使肾精犹如水之源泉，延绵不绝，则先后天之精气充盈，邪则难以干内。黄师辨证论治郁证，在临床中收效良好，此外，在郁证的治疗中也应当注重精神调护，予患者情感支持，建立医患信任。

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