公立医院经济运行体系与架构研究*

李宗原

(安徽财经大学 经济学院，安徽 蚌埠 233017)

1.现代公立医院运行体系

医院运行体系机制是相对于管理体制而言的概念范畴，是在体制框架下的具体措施的延伸和细化。指该体制架构为实现医院宏观发展，保障医院管理体制得以实施，从微观上处理院内、外运营关系，保证医院经济健康和持续发展，确保医疗业务拓展顺利进行。国务院已经把推进公立医院高质量发展列为医改重点，并把健全运营管理体系列入重要内容。要求“全面落实基本医疗卫生与健康促进等法律法规，为提升医院治理能力和水平提供法律保障。整合医疗、教学、科研等业务系统和人、财、物等资源系统，建立医院运营管理决策支持系统[1]，提效降耗，让医院功能回归医疗初始定位。

2.公立医院经济运行体系含义

公立医院经济运行体系是指为实现医院的经营目标，搭建医疗服务供给过程的经济保障平台，支持医院管理体制和其它运行机制得以实施而围绕经济活动采取的相应管理措施。包括落实经济政策、制订经济规则、设置经济管理机构、规范经济管理程序、实施具体办法等一系列运行机制。医院经济运行体系中的组成要素之间是相互联系的，并制衡已形成的内、外经济关系。包括资源的优化、预算的制定、组织收入合理性、有效控制成本、强化系统内控、成本核算完整性、管理资产安全性、绩效考核是否严格等。

1.财经工作的领导组织不健全，发挥作用功能不够

现在公立医院财经工作管理组织都是按分级管理评审、资质验收等各项检查要求设立的，各医院财经组织设置的口径不一致，人员配备不到位，工作开展不多，处于表面形式化状态，没有在关键环节发挥经济与业务融合作用，专业技术科学论证作用，参谋、助手、提出建议以及协调监管作用，这与该医院的最高决策者及相关责任人对此项工作的重视程度不够有关。

2.财经工作制度不完善，落实不到位

现行的公立医院财务制度是按照《医院财务制度》《医院分级管理评审办法》制定的。其内容包括评价现行的公立医院的财务制度是否符合各医院实际情况、各项制度是否配套、依照现代医院管理制度和推进现行公立医院高质量发展意见是否得以落实等。保证《公立医院内部控制管理办法》《公立医院绩效考核管理办法》得以实施，并做适时调整。同时在执行的过程中，明确责任划分，按各职责，将原则落实到位，将绩效考核落实到位。对出现的漏洞，造成的损失，进行剖析，举一反三，补齐短板弱项。然而这样的机制并没有形成。

3.财经工作的职能管理机构统筹协调不够

医院除财务部门、审计部门、经济核算部门外，还有统计、总务、供应、设备、医保等职能的经济管理部门。由于各部门业务隶属于不同的副院长分管，在财经管理链条上经常出现脱节现象，闭环不到位，出现漏洞，造成损失。按照经济管理这条专线，总会计师应该发挥主导作用，做好经济工作统筹。财务部门作为经济管理牵头部门做好协调工作，确保经济管理环环相扣，闭环到位。

4.重要财经工作事项管理存在差距

(1)内部控制制度不完善，执行不到位。在大型设备使用和检验项目跑漏的控制措施、医疗收费的减免程序办法、科室核算分配环节的数字核对控制、各业务科室材料消耗与收入或工作量的比对核实、行政管理和后勤物资消耗的控制办法、物资招标采购环节公开、公平、公正程度，合同签订过程的重要标的把关程序等方面存在诸多短板弱项。

(2)各项财产管理缺位。账内固定资产、低值易耗品未做到定期有效盘点，固定资产报废、拆除手续办理不及时，做不到账账相符、账实相符。材料的请领、消耗存在严重浪费现象，隐患漏洞较多。

(3)大型设备、卫生耗材的采购论证、招标程序存在隐患，公开、公平、公正落实不到位。

(4)资金的核算与管理不到位，活期存款较多，贷款管理不善，各种应收账款的清理不及时，医保资金回收慢，账务长时间核对不上，资金的有效利用不足等。

(5)医院的基建维修，招标采购与现场管理，程序不规范，决算审计等把关不严。

(6)业务收入跑漏现象严重，随意减免、高值低收、收费出现跑费漏收等。同时还存在损害患者利益的高收费、乱收费等对医院形象造成一定影响的行为。

5.配置的医疗资源有效性欠缺，存在损失浪费现象

在宏观角度方面，公立医院在战略规划、学科建设、基本建设、设备购置、人力资源配置上经常缺乏有效论证，与国家政策存在矛盾。在微观角度方面，医院执行全成本核算不够，在人力资源配置上存在严重浪费，任务分配不足，因人设岗现象时有发生。在资产占用上核算不到位、浪费较多。资产更新、报废不合理，存在私用公产，出借公有资产等现象。

公立医院经济运行体系内容主要包括：各项配置、预算体系、筹措资金、价值核算、内部控制、绩效考核、激励分配机制等。

1．资源有效配置

资源配置包括医院的设置规模审批，规划医院的建筑规模、床位设置数量、诊疗范围、职工总数、卫生技术人员数量与结构。也包括贵重医疗设备的相应配置，除属地卫生部门批准外，直属省级卫生行政部门也要批准。甲类的大型医疗设备是要经过国家卫生行政部门批准的。不按规划设置审批，会给医院带来一系列严重后果，这种行为会给医院造成很大经济损失，按照责任的追究，相关主管领导还要承担相应的法律责任。

2．预算机制

公立医院所有经济工作中预算是第一位的。科学组织预算是医院经济工作的前提，实施全面预算管理、有效分配和使用资源，是保障实现医院年度经营目标的有效措施。要强化预算约束，医院预算工作在医院财经工作领导小组领导下，由医院院长负总责，总会计师指导财务部门组织，医院各相应科室参与共同制定，经领导班子会议研究，职代会讨论，党委会批准，最后由财经小组监督执行。现如今普遍存在公立医院缺乏预算，并与实际业务工作结合不够紧密的现象。编制、审批和执行过程走形式，缺乏对经营工作的引导约束，对规范经营行为、严格控制成本、节约资金发挥的作用还不够。

3.筹资机制

筹资机制指公立医院依据什么政策，采取什么方式，科学合理筹集医院运营过程中所需要的各类经营资金。

医院决策者应重点把握好三方面的政策问题。一是政府财政补助政策应明晰。包括政府举办医院或项目的投资补助政策，基本建设和大型设备专项补助政策，医院实行公益性医疗服务收费低于成本部分的公益性补助政策。二是医院开展的新医疗技术项目填补本地医疗市场需求的空白，技术附加值高的项目的增加也可以使医院增加一定的收益。三是医保支付政策的科学合理。医保政策影响医院收益的因素包括对新调整的医疗收费价格及时纳入医保结算范畴予以承认并及时跟进。

4.核算机制

核算机制就是按照《医院财务制度》《医院会计制度》的要求，以医院财务部门为统领，各职能科室根据职责组织各项经济核算工作。具体内容包括：一是财务收支核算。医院的财务部门组织对各项收入和各项支出进行核算。医保科对医保患者由医院垫付的医保资金进行辅助核算，确保医院垫付部分与医保部门信息核对准确无误。二是诊疗成本核算。包括全成本核算、科室成本核算、诊疗项目成本核算、单病种项目成本核算。三是医院资产核算。包括货币资金、存货、无形资产、固定资产、低值易耗品、卫生材料、其他材料、医疗应收款(周转速度、资金利用率)等医院的全部资产核算。

5.内部控制机制

(1)医院内控机制指在坚持公益性总原则的前提下，实现医院合法、合规、控制风险、实现优质高效以及持续发展的经营目标。在医院内部设立相互制约、相互监督的业务组织并制定职责分工制度。通过制定制度和措施，执行实施的程序，以有效防范医院经营活动相关各业务活动的运营风险[2]。

(2)内部组织领导。党委在医院内部控制建设中发挥主要领导作用。应当设置内控工作领导小组，院长作为内部控制的首要责任人，要对内部控制的建立和有效实施负总责，领导班子其他成员负责抓好各自分管领域的内部控制建设工作[3]。

(3)内部控制机构。由医院审计部门牵头，财务、医保、质控等部门配合，负责单位风险评估和内控评价，制定内部控制相关制度。并以单位事业发展规划、年度计划等方式制订出内部控制工作规划。

(4)内部控制目标。是指为了保证医院各项经济活动合法、合规，资产安全和有效使用、财务数据信息完整真实，可以有效地防范舞弊和预防医疗腐败并且能提高资源合理配置。[4]

(5)建立内控制度主要内容。内部控制制度核心的内容包括：组织决策机制，内部机构设置及各项职责分工，决策和执行之间相互制衡，完善内部管理制度，建设内部关键岗位和信息化，等等。依照分事行权、按岗设权、分级授权的工作原则，确保不相容岗位相互分离、相互制约、相互监督，达到在规范内部权力运行过程中建立责任追究制度的目的。

6.考核机制

全面推进绩效考核机制是推进公立医院提质增效，实现高质量发展的重要举措与最有效手段。考核的原则、标准和办法要根据国务院、国家卫健委、人社部出台的一系列政策来制定。国务院《关于推进公立医院高质量发展的意见》中对健全绩效评价机制的意见是：“坚持和强化公益性导向，全面开展公立医院绩效考核，持续优化绩效考核指标体系，重点考核医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价”等。国家出台的《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2022版)》等，都是我们建立考核机制，制定考核方案与抓好落实的重要指南。

7.分配机制

采取一系列措施，对医务人员薪酬与分配制度改革。

(1)分配机制的作用和意义。薪酬制度改革是公立医院改革的堡垒部分，也是保障公立医院秉承公益性、提高运营效率和核心竞争力，高质量推动医院发展的决定性要素。分配制度就是应该在传统的分配基础上充分尊重医务人员的劳务技术价值。

(2)分配机制调整原则。国务院《关于推进公立医院高质量发展的意见》中明确改革薪酬分配制度的原则是：允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，合理确定、动态调整公立医院薪酬，医疗服务收入扣除医疗服务成本按照规定提取基金主要给予医务人员奖励，合理确定人员支出占公立医院业务支出的比例。

(3)薪酬改革具体内容。健全能够体现岗位职责和知识技术价值的薪酬管理体系。根据岗位职责、技术含量、风险程度、贡献率等，要以岗定责、定薪，体现责薪相适、考核兑现的薪酬制度。

(4)分配落实机制。医院党委要领导薪酬制度改革，设置医院薪酬制度改革领导小组。由医院人力资源部门具体组织实施。一是梳理政策，制定方案。公立医院薪酬制度改革必须政策依据充分，制定详细的改革方案。二是讨论决策，沟通审批。对于薪酬制度改革方案，医院内部要在核心管理层统一思想，在不同层面，不同类别人员中广泛征求意见。经院班子会议研究、职工代表大会讨论后由党委会作出决策。三是整体推进，循序渐进。按已既定薪酬改革目标与分配原则，进行整体铺开、循序渐进、科学合理调整、实现逐步到位。四是薪酬分配要与绩效考核结果紧密挂钩，使考核分配相互促进，推动医院运营管理进入良性循环。

医院的经济运行机制对医院的发展具有举足轻重的保驾护航作用。经济运行机制完整统一，环环相扣、相互协调、相互制约、共同促进，推动医院整个经济工作有条不紊，服务于医疗工作健康发展。而运行机制的各项重要组成部分，又分别从各自角度，维护医院经济利益，促进医院经济发展。经济运行机制对医院的发展具有传递信息功能、刺激(或激励)功能、结构调整功能。运用信息化管理手段，创新内部管理方法，持续改进绩效考核和全成本管理方案，推动医疗服务流程不断优化，医疗服务效率进一步提高。现代公立医院也在不断探索完善经济运行机制，通过健全的经济组织协调机制，建立起稳固的经济管理平台。通过治理结构和议事规则机制，保障经济决策符合政策法规。通过资源配置机制、预算调节机制、筹融资机制、核算机制、内部控制机制、绩效考核机制、分配机制等一系列行之有效的措施推动医院整个经济工作高效发展运行。

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