抗-M抗体影响血型鉴定及对临床输血的影响*

谢惠益 周载鑫 杨玥 王星怡 李津杞 牟显尧 顾海慧 钱宝华

MNS血型系统于1927年发现，它是继ABO血型系统被发现后的第二个被识别的血型系统，抗-M抗体由Wolf 和Johnson于1933年首次发现。它是一种相对常见的自然产生的抗体，大多数为IgM抗体，在37℃不活跃，在输血实践中通常被忽略为临床上无意义的抗体，多数抗-M在低于37℃室温下时就能自然发生盐水凝集现象[1]，它是一种冷反应性盐水凝集素，有时可以看到在37℃或抗球蛋白阶段可发生反应，表现为具有临床意义的抗体，引起迟发性溶血性输血反应。我院输血科于2019年1月～2021年12月相继发现了18例由抗-M抗体导致的正反定型不符的案例。现通过分析此类抗体的各类检测结果，分析抗-M抗体在临床治疗中的影响，如何能及时发现，提高输血安全，进而分析血型鉴定时加入O型红细胞对照管所产生的作用，现报告如下。

1 一般资料 我院输血科于2019年1月～2021年12月收集的因抗-M抗体引起的O型红细胞对照管凝集18例，其中男8例，女10例，年龄4～91岁，平均年龄58岁，其中需手术病例13例（含恶性肿瘤8例），体检的2例，孕妇1例，孕前检查1例，儿童血小板减少1例。以上标本均未发生溶血，上清清亮。

2 试剂和仪器 抗-A、抗-B、抗-D、抗-M、抗-N血型试剂，ABO反定型红细胞，抗体筛选细胞，抗体鉴定细胞，抗人球蛋白试剂（IgG、C3d），抗-IgG，抗-C3d，2-Me应用液均购自上海血液生物医药有限公司；
酸放散试剂来自江苏中济万泰生物医药有限公司；
血型试剂卡、Coombs卡来自Diagnostic Griffols公司。凝聚胺配血试剂来自BASO公司。TDL80-2B型离心机（上海安亭科学仪器厂），KA-2200血型离心机（KUBOTA），37℃恒温水浴箱（上海一恒科技有限公司）。

3 方法（EDTA抗凝血5 mL和不抗凝血5 mL）

3.1 ABO、RhD血型鉴定：采用全自动微柱凝胶卡法以及手工试管法在室温下进行ABO、RhD血型鉴定。全自动微柱凝胶卡法：严格按照生产厂家提供的说明书进行操作；
手工试管法：按照临床规定的试管法进行正反定型。

3.2 直接和间接抗人球蛋白实验（DAT和IAT） DAT（试管法）：待检标本5%三洗红细胞1滴与抗人球蛋白试剂（IgG、C3d）1滴混合，离心看结果，结果阳性继续做抗-IgG，抗-C3d，结果阴性实验结束。

IAT盐水法：将患者血清分别与抗体筛选细胞1#、2#、3#、待检标本5%三洗红细胞以2∶1的比例混合，离心观察结果。凝聚胺法：将患者血清分别与抗体筛选细胞1#、2#、3#、患者5%三洗红细胞以2∶1的比例混合，加入低离子液0.6 mL，混匀加入2滴凝聚胺，混匀离心，弃去上清，观察有无凝集，加入2滴悬浮液，轻摇，1 min内镜检有无凝集。手工卡式法：将抗体筛选细胞1#、2#、3#、患者5%三洗红细胞稀释到0.8%，做好标记，加入Coombs卡50 μL，再加入2-Me灭活患者血清25 μL，置于37℃水浴箱中孵育15 min，离心看结果。抗体鉴定的3种方法：其方法步骤同上，不同之处在于把上面的3种方法中的抗体筛选细胞替换成抗体鉴定细胞，其余步骤相同。

3.3 放散实验：热放散实验：室温四洗后的DAT阳性标本压积红细胞1 mL加入1 mL生理盐水在56℃水浴箱中放散10 min，离心取放散液，进行间接抗人球蛋白实验（IAT）。酸放散实验：按照试剂说明书操作得到放散液进行IAT。

3.4 吸收实验：自制用抗-M试剂检测阳性的O型压积红细胞与标本血清按1∶1混合，置4℃冰箱吸收1 h，离心取上清进行ABO反定型。

3.5 配血方法：患者血清、5%三洗红细胞与献血者血清、5%三洗红细胞以2∶1（血清比红细胞）的比例交叉混合，分别用盐水法、凝聚胺法和手工卡式法3种方法操作，步骤同上。

3.6 抗-M抗体效价测定（盐水法）：抗凝静脉血2～3 mL离心分离血清，将100 μL血清用生理盐水倍比稀释后加入5%O型健康人的M抗原阳性红细胞悬液50 μL分别置于4℃ 、24℃、37℃环境中15 min后，离心观察红细胞凝集结果并记录。

1 18例标本血型鉴定结果 全自动血型仪微柱凝胶法鉴定血型，发现18例标本中，16例正反定型不符，2例正反定型相符，详见表1。反定型试管法血型复核结果显示A、B、O细胞管均为阳性，自身细胞对照管均为阴性，详见表2。标本血清经上3.4方法处理后，再次进行反定型实验，结果与对应的正定型实验结果相合。血型结果详见表3。

表1 全自动血型仪微柱凝胶卡初检结果

表2 ABO血型鉴定结果（试管法）

2 DAT、IAT和MNS血型结果 18例标本中有2例DAT阳性，分别是10号、16号标本，结果详见表3。这2例DAT阳性的红细胞经2种放散实验得放散液做抗体鉴定，未检出抗体特异性。IAT盐水法均为阳性，凝聚胺法、抗人球法有11例阳性，继续采用3种方法进行抗体鉴定，盐水法、凝聚胺法均检出抗-M抗体，灭活后血清IAT法检出11例IgG型抗-M抗体。所有标本的MNS血型均为NN，详见表3。

表3 18例患者病史、ABO血型、直抗和抗体筛选结果（试管法）

3 抗-M抗体效价结果 18例标本抗-M抗体在4℃、22℃温度下均有不同程度的凝集梯度，而在37℃只检测到11例有反应强度，占比61%；
7例为阴性，占39%。详见表4。

表4 抗M抗体在不同温度下的效价（n/%）

4 14例标本交叉配血试验结果 18例标本中除去4、5、11、15号标本，其余14例标本申请备血，分别用献血者MNS血型为NN、MM、MN进行配血实验，配血方法采用盐水法、凝聚胺法和IAT法，其中献血者MNs血型为NN与14例标本盐水法配血均相合，凝聚胺法和IAT法12例相合，因10号和16号标本DAT阳性；
MNs血型为MM、MN的献血者与14例标本配血盐水法、凝聚胺法和IAT法均不相合。

5 4例患者输血前后实验室检测结果 4例手术患者分别在术中及术后输注了去白悬浮红细胞等血液成分，回顾手术前、输血24 h、48 h、一周后的血红蛋白（Hb），间接胆红素（IBIL）、总胆红素（TBIL）的变化。1号标本患者行右侧全髋关节置换术，术中输注悬浮红细胞2 U，并行自体血回输，由于术中出血多，术后Hb仍较术前下降，患者术后3天出院，未能进一步追踪实验室检测指标变化。6号标本和8号标本患者分别行胃癌根治术和食管癌根治术，术中输注了去白悬浮红细胞4 U，由于手术出血量多，输血后（术后）Hb低于输血前（术前），后续患者病情稳定，恢复良好。10号标本患者行全子宫+双附件切除术，术中未输血，术后输注了去白悬浮红细胞2 U，Hb从68 g/L提升到75 g/L，术后第二天由于突发咯血，再次输注了去白悬浮红细胞2 U，Hb从66 g/L提升到71 g/L，该患者合并干燥综合征（SS）和类风湿关节炎（RR）DAT阳性，分2次输注4 U去白细胞悬浮红细胞，两次输血后24 h Hb均明显提升， 3次IBIL和TBIL的值均正常。4例输血患者的尿常规监测，尿胆原和胆红素均阴性，均未发生输血不良反应。详见表6。

表6 患者输血前后实验室检测结果

MNS血型系统中，每个红细胞上约有80万个M抗原，密度充足，又是补体、细菌、病毒的受体。而抗-M抗体大多数为IgM抗体，非补体激活；
一部分抗体为IgG型，多由同种免疫引起，可导致血管外溶血反应，这两种类型的抗体可以通过在严格的温度控制下进行检测来进行鉴别[2]。本研究中讨论产生抗-M抗体的大致有4类人：心脏手术患者、肿瘤患者、备孕和怀孕中、献血者。这些案例均无输血史，大多有细菌感染的病史。而抗-M抗体的致病机制与冷凝集素（cold agglutinin，CA）类似，都在某些诱导低温条件下具有特殊的重要性，致病性更多地取决于热振幅（thermal amplitude，TA），即与抗原反应的最高温度，通常在22℃～30℃，而不是效价[3]。热振幅越高的抗-M抗体，越有可能可诱导核心体温降低的患者的体内溶血，特别是在神经手术、心脏手术等各种限制体温的手术中更为重要。因此，对于这类患者，在术前应邀请输血科会诊，制定个体化的手术方案，以避免冷抗体的激活，导致灾难性的血凝集和溶血[4]。也意味着在我们实际检测中，在低温的环境下抗-M抗体也更易检出。

此外，与CA不同的是还存在IgG型抗-M抗体，其具有IgG同种抗体的一般特性，本研究中发现，18例标本中有11例检出IgG型的抗-M抗体，占比65%，多数为恶性肿瘤及免疫性疾病患者，而在体检等正常人群中多为天然抗体，这意味着对于恶性肿瘤及其他免疫状态改变的患者中，一旦检出抗-M抗体后，在输血和一些低温治疗时要注意配合性输血和温度等问题，必要时进行MN血型的同型输注。

在抗-M抗体相关的胎儿和新生儿的HDFN中，抗-M抗体能通过抑制红系前体细胞，导致新生儿红细胞发育不全和长时间贫血，ARORA等人报道抗-M抗体引起HDN，不存在HDN的典型特征，具体表现在DAT为阴性，而新生儿期会长期贫血[5]。因抗-M抗体主要破坏红系祖细胞，较易引起孕早期流产等，本研究中发现的一例中期妊娠孕妇，因其未继续在我院检查而未继续跟踪，而马玲[6]等人曾报道患者血清中存在的IgG型抗-M抗体导致多次死胎及严重的新生儿溶血，患儿直抗阴性，后经输注M抗原阴性悬浮红细胞1单位后，胆红素显著降低，血红蛋白显著升高，病情好转，证实抗-M导致的HDFN直抗可能为阴性，易引起临床误诊漏诊。

本研究中使用的微柱凝胶卡为ABO-CDE卡，反定型为A细胞和B细胞两孔，并无O细胞孔。在18例标本中有16例在全自动血型仪检出正反定型不符，有2例血型为O型，此2例标本仅从微柱凝胶卡结果来看正反定型相符，并没有发现其含有盐水类不规则抗体，因全自动血型仪反定型中的O细胞的检测并不是作为常规检测的项目，这就容易造成盐水类抗体的漏检。按人类遗传学所记载P1抗原在人群中所占比例34.28%、M抗原在人群中所占比例为70.36%、Le（a+）在人群中所占比例为 21%[7]。值得注意的是，天然抗-M抗体和抗-Leb抗体均可引起溶血性输血反应，血清中含有此类抗体的人员不适宜作为献血者[8-9]。

因此，在临床、在血站等大批量血型检测时，加入O细胞对照管更能提高盐水类不规则抗体的检出率[10]。而在输血实践中，抗-M抗体在不同的条件下表现不同，需要针对不同的患者进行不同的管理，确定抗-M抗体的临床意义，可能需要详细的抗体滴定、抗体类别的测定和热振幅检测等。因此，在诸如移植评估等实践中，必须对供体进行小规模的交叉匹配或抗体筛选，以确保了解供体抗体水平，提高移植成功率[11]。本研究中只有4例患者（其中有一例DAT阳性）进行了抗-M抗体的配合型输注，输注了M抗原阴性的去白悬浮红细胞，均取得了较好的疗效，后续随访无输血不良反应[12]。所以，当有潜在临床意义抗体的患者需要输血时，即使不再检测到这种抗体，输注给该患者的红细胞也要注意不含有相应抗原，以免引起再次免疫应答。所以，鉴于抗-M类抗体的特性，提前知道自身存在抗-M类抗体，对于疾病的诊断、治疗方法的选择、献血者的优选会有很好的参照作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

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