指腹疼痛性结节1例

赵春霞,李航

患者女,23岁,左手拇指指腹结节伴疼痛2年。2年前,患者左手拇指指腹被注射器扎伤后出现一皮下结节,逐渐增大,伴触痛,无破溃流血。既往史无特殊。体检:一般情况良好,心、肺、腹部未及异常。皮肤科情况:左手拇指指腹可见膨出隆起(图1a),触诊可及一个约1 cm大小皮下结节,边界清,活动度可,质中伴压痛。表面皮肤无异常。辅助检查:皮肤镜下肿物区域显示近圆形无结构均匀白色区域(图1b);局部超声显示:左手拇指指腹末端皮下1.5 mm处可见一低回声实性结节,约0.9 cm×0.4 cm大小,边界清楚,周边可探及低回声包膜,Doppler于其内未探及明显血流,深方骨皮质连续,未见骨质破坏。治疗:局部浸润麻醉下行皮下肿物切除术。术中可见边界清楚的白色肿物,伴有完整包膜,表面光滑,其内见大量黄白色豆腐渣样物质(图1c)。术后病理示:囊腔样结构,囊壁由复层鳞状上皮构成,可见颗粒层,腔内见层叠状角质物(图2)。术后组织采用凯普HPV分型检测试剂盒行HPV杂交试验结果阴性。诊断:表皮样囊肿。

图1a 拇指远端一侧指腹膨出隆起(箭头所示);图1b 皮肤镜示:肿物区域为无结构白色区域(浸润模式×20);图1c 术中见边界清楚的白色肿物,伴有光滑包膜,其内大量黄白色豆腐渣样物质

表皮样囊肿是最常见的皮肤良性肿瘤之一,主要源于毛囊漏斗部,好发于头面部、颈部和躯干[1]。表皮样囊肿较少见于四肢,尤其罕见于肢端无毛区域。无毛皮肤发生表皮样囊肿的机制尚不明确,迄今主要有两种假说。其一,表皮植入学说,富有增殖能力的表皮成分因偶然原因进入真皮,并在其中存活,不断增殖并产生角质物。外伤如刺伤、贯穿伤,长期重复负荷为可能的表皮植入途径[2]。其二,汗管转化学说,即掌跖的表皮样囊肿是由该部位的汗管转化形成。既往研究提示,HPV感染可能参与了汗管转化形成表皮样囊肿,主要涉及HPV60和HPV57,证据体现在组织病理上可观察到胞浆嗜酸性小体、空泡结构、角化不全及汗管结构[3-5]。

表皮样囊肿临床常为单发性无症状性结节或肿物,伴有中央孔,部分情况下可出现肿大、破裂、感染等。多发的表皮样囊肿则可能与Gardner综合征、痣样基底细胞癌综合征、家族性腺瘤性息肉病、环孢素或咪喹莫特治疗的并发症等相关[1,6]。表皮样囊肿的组织病理以囊壁为含有颗粒层的复层鳞状上皮伴腔内角质物为特征。治疗是非必需的,但需注意有极少数的表皮样囊肿可恶变为基底细胞癌或鳞状细胞癌[7-8]。手术完整切除是主要的治疗方式。

本例涉及的指腹表皮样囊肿极为少见,但组织病理作为金标准可以确诊。前述无毛区域表皮囊肿的发病可能与HPV感染相关的汗管转化相关,肢端作为HPV感染的好发部位,需要考虑此发病机制,然而本例患者的组织病理表现中未见明显胞浆嗜酸性小体、空泡结构及角化不全等HPV感染征象,且术后组织常见HPV杂交试验阴性。结合患者的外伤史,目前更倾向另外一种发病机制,即外伤性表皮植入。但确切的发病机制仍需进一步研究。本病例给临床实践最大的启示是表皮样囊肿应纳入肢端痛性结节的鉴别诊断之中。对于发生于肢端的痛性结节,常见鉴别诊断包括血管球瘤、血管瘤、化脓性肉芽肿、异物肉芽肿、神经鞘瘤、神经纤维瘤等。但肢端作为外伤及HPV感染的好发部位,为表皮样囊肿的发生提供了可能性。详细的病史询问、体格检查及组织病理检查可为明确诊断提供依据。

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