________________特种设备检验研究院:
本单位因原因,特申请对下列锅炉(共台)延期进行检验,请核准。
本单位承诺在延检期间将采取下述措施,确保锅炉安全运行,延检期满将及时申报,进行检验:
法人代表(或委托代理人)签字:
使用单位(盖章)________年____月____日
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