人民警察评残申请书

评残鉴定申请书

申请人：（姓名，性别，出生年月，住址等基本情况）

申请事项：

请求对我的伤残程度作出评定。

申请理由：

（具体讲明申请的事实和理由）

此致×××人民法院

申请人：×××

年月日

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