2023年度手术后再次感染讨论范文

下面是小编为大家整理的2023年度手术后再次感染讨论范文,供大家参考。

　

　病例讨论

　一、 患者基本情况：

　身高：175cm

　 体重：80kg

　血压：122/76mm/Hg

　体表面积：

　体重指数：

　患者因“外伤致全身多处疼痛 4+小时 ”于2022年08月20日入院。

　入院前 4+小时，患者不慎被车压伤，即感背部、右侧胸部、右腕及右踝部疼痛，活动受限，无昏迷、恶心呕吐、心慌、呼吸困难等情况。来我院行相关检查后，以：

　右内踝骨折，收入住院治疗。

　 既往史：无特殊

　 入院查体：背部可见大片皮肤擦挫伤痕，局部稍肿胀，压痛，右侧胸部稍压痛，右腕部稍肿胀，压痛，活动受限，右踝部肿胀，压痛，活动受限。

　 辅助检查：门诊右踝DR示：

　右内踝骨折。

　入院诊断：1、右内踝骨折

　2、全身多处软组织伤

　 3、背部皮肤擦挫伤

　 诊疗计划：1、骨科护理常规;

　2、Ⅰ级护理;

　3、普食;

　 4、右踝制动；

　5、进一步完善相关检查； 6、活血、止痛、预防深静脉血栓 7、择期手术 初始药物治疗方案 用 药目 的 药物名称

　剂量

　单位 频次 给药途径 时间 镇 痛抗 炎 洛芬待因缓释片 2 片 bid po 2022.8.20—2022.8.25 酮咯酸氨丁三醇注射液 30 mg q12h Ivgtt 2022.8.20—2022.8.25

　二、 药物治疗日志

　8 月 20 日（入院第 1 天）

　主诉、查体、辅助检查、治疗方案等如上所诉，余无特殊。

　8 月 21 日（入院第 2 天）

　 辅助检查：血常规、输血前定量检查、凝血四项无特殊；余同前无特殊。

　8 月 24 日（入院第 5 天）

　 主诉：伤处疼痛减轻，食欲好转。

　 查体：精神好，右踝部肿胀减轻，无心慌，无呼吸困难。

　 治疗方案：患者右内踝骨折，手术指征明确，做好手术准备。拟明日进行手术。

　8 月 26 日（入院第 7 天）

　于今日行手术治疗方案：

　手术名称：右内踝骨折切开复位内固定术+内侧副韧带损伤修复术

　手术切口类型：I 类切口手术 手术时间：2022.8.26 （9:00—11:20）

　预防用药：术前 30min 给予注射用头孢唑林钠 1.0g 术后医嘱：

　注射用头孢唑林钠 1.0g ivgtt q8h （8.26—8.27）

　酮咯酸安丁三醇 60mg ivgtt q12h（8.26—9.2）

　消 肿止 痛 通滞舒润江胶囊 1.5 g Bid po 2022.8.20—2022.8.25

　注射用氯诺昔康 8mg ivgtt （8.26）

　8 月 27 体（术后第 1 天）

　主诉：切口疼痛，余无特殊。

　查体：生命体征平稳,切口敷料清洁固定，肢体远端感觉循环正常。

　医嘱：1、通滞舒润江胶囊、洛芬待因缓释片口服 2、给予右踝石膏外固定 8 月 31 日（术后第 5 天）

　主诉：昨日（8.30），右踝部突然疼痛，难忍受；昨夜出现发热，具体体温及最高体温不详 查体：右外踝部稍肿胀，伤口周围稍红肿，无渗血渗液，今日最高体温 38.4℃ 辅助检查：

　申请时间 项目 3:25 21:23 血沉 17mm/h 41mm/h PCT

　0.24ng/ml 白介素-6

　98.59pg/ml 总胆红素

　42.5umol/l 谷丙转氨酶

　87U/L 谷草转氨酶

　51U/L K+

　3.82mmol/l CRP 28.22mg/L 126.06mg/L WBC 9.8 x109 /L 11.2x109 /L N% 81.8% 85% 治疗方案：

　注射用哌拉西林钠舒巴坦钠 5.0g ivgtt q8h（8.31—8.31）

　注射用盐酸去甲万古霉素 0.8g ivgtt q12h（8.31—8.31）

　9 月 1 日（术后第 6 天）

　主诉：踝关节疼痛 查体：患者精神差，T 38.4℃，右踝关节肿胀，伤口周围红肿明显，今日换药，拆除部分伤口缝线，可见脓性分泌物 治疗方案：1、取脓性分泌物培养

　 2、去甲万古霉素无药，换用万古霉素抗感染治疗 药物治疗：注射用盐酸万古霉素 0.1g ivgtt q12h（9.1—9.21）

　9 月 4 日（术后第 9 天）

　主诉：疼痛缓解 查体：体温正常，右踝关节肿胀及伤口周围红肿疼痛较前减轻 辅助检查：脓性分泌物培养结果：金黄色葡萄球菌（苯唑西林敏感）

　治疗方案：继续前治疗方案 9 月 7 日（术后第 12 天）

　主诉：无 查体：患者一般情况可，精神食欲尚可，生命体征平稳，右踝关节红肿疼痛较前明显减轻，伤口未见明显脓性分泌物，余无特殊不适 治疗方案：伤口换药、抗感染、止痛等对症治疗，治疗同前无特殊 9 月 10 日（术后第 15 天）

　主诉：无 查体：患者精神食欲睡眠可，生命体征平稳，无发热，心慌气紧，无

　咳嗽咳痰，无呼吸困难，无胸腹疼痛，伤口周围稍红肿，有少许渗液 辅助检查：血沉 16mm/L

　CRP 98.45mg/L 余无特殊 血培养：无特殊 治疗方案：同前 9 月 13 日—9 月 22 日 查体：体温无发热情况，患者精神食欲可，右足踝发红较前好转，伤口较前明显缩小，但伤口偏后稍肿，稍压痛，不红，余无特殊不适。

　辅助检查：9 月 13 日和 9 月 23 日分别送分泌物培养，结果同前 9 月 23 日—9 月 25 日 查体：患者一般情况可，精神稍差，右踝部较前稍疼痛，右外踝部稍肿胀，不红，稍压痛，伤口稍红肿，有少许渗血渗液

　三、患者目前情况 治疗方案：患者伤口感染仍存在，外踝考虑蜂窝织炎，嘱其继续给予万古霉素抗感染，局部换药对症治疗，继续观察病情变化，但患者及家属要求转院。

　四、提问：

　患者为什么再次感染？ 手术是否成功？ 用药是否合理？ 院感防控是否合理？ 下一步治疗方案是什么？

　如果转院后续如何治疗，后续怎么处理患者费用?

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