于路游，杨金萍，窦立雯，王瑞雄
（山东中医药大学中医文献与文化研究院，山东 济南 250355）
谵语亦称谵言、谬语，主要为邪热亢盛，上扰神明，神识昏蒙所致。
《伤寒论》原文第213 条：“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”阳明本为多气多血之经，阳气昌盛、阳热有余，又因阳明主燥，故阳明病往往从热化、燥化而发。
《世补斋医书》云：“夫人病之热，惟胃为甚。
胃热之甚，神为之昏。
从来神昏之病悉属胃家。”［1］热盛迫津，津伤肠燥，因燥成实，阳明腑实不通，浊气上扰神明，多致谵语从阳明而发。
在六经病的传变过程中，若病邪较盛，采取治疗措施不当时，易损伤他经经气，邪气乘虚而入，导致病邪迅速波及他经。
谵语的病因复杂多变，他经病邪可转属阳明致谵语，邪盛病则进，亦可合病、并病致谵语。合病有三阳热极独盛、二阳表里同病，并病有太阳阳明、少阳阳明、太阳少阳，需审证以求因。
兹从六经辨证角度探析谵语的病因病机及演变过程，揭示其辨治及防变的规律。
1.1.1 太阳阳明之表虚里实
太阳主表统六经，为一身之藩篱，外邪袭表，太阳首当其冲，正邪斗争激烈，若此时因体质因素加之误治失治，正气衰耗，邪盛正衰则病进，病邪由表入里，表虚里实致谵语发作。
原文第110 条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出……必发谵语。”原文第218 条：“伤寒四五日……而反发其汗，津液越出，大便为难，表虚里实，久则谵语。”这两条原文皆说明正邪相争于太阳，正气已有耗损，误用发汗，致津液外泄，偏助其邪热入之阳明，《圣济总录》论曰：“胃气盛实则壅涩不宣，蕴积生热，令人口干烦渴，面目悉黄，谵妄狂越。”［2］胃气盛邪气实，实则郁积化热，阳明里实热盛，上扰神明，以致谵语病发。
原文第220 条：“二阳并病，太阳证罢……大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。”若表证已去，太阳证作罢，二阳之邪热聚于阳明，邪气内壅于胃，是以阳明内已成实，亦可认为是病邪的进一步传变和加重。
1.1.2 少阳阳明之枢承不利
少阳处半表半里，为阳气的枢转。
若少阳受邪，失枢轴之效，气机运行不畅，加之误治失治促邪内转阳明，阳明胃实故可多致谵语。
原文第265 条：“少阳不可发汗，发汗则谵语。”原文第267 条：“若已吐下、发汗、温针，谵语，柴胡汤证罢，此为坏病。”以上条文说明，少阳病宜和解其半表半里之邪，若误以汗下吐下，致津液受损，少阳失枢，气血俱虚，正虚邪盛，邪盛病进阳明，阳明失阖，津亡土燥，少阳阳明枢承不利，致胃逆上扰，神明失司，故作谵语。
此外，若太阳病不解，传入少阳，原文第142 条：“太阳与少阳并病……慎不可发汗，发汗则谵语。”若偏重解太阳之邪，有失偏颇，反促邪病成少阳。
邪气内传，伤其津液，少阳之邪入里，木盛侮土，火热之邪乘胃，徒伤胃内津液，胃燥不和，故多发谵语。
1.1.3 厥阴阳明之热迫胁胃
厥阴为阴阳交替阶段，两阴交尽，一阳初生，故其发病易寒热错杂，病情发展极不稳定。
原文第374 条：“下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。”厥阴热邪逼迫于胃，热客肠胃，运化失常，致下利谵语。
沈明宗［3］曰：“厥阴热乘入胃，逼迫水谷下奔则利。
燥屎搏结，邪逆冲心，故发谵语。”热迫胁胃，胃内津液衰耗，燥屎内结，浊气熏蒸上扰神窍，多发谵语。
若厥阴脏寒，下利肠虚，燥屎里实，胃内郁热，肠虚里实，寒热虚实错杂，津液不能行濡润滋养之职，亦有下利燥屎之象，津液耗竭，燥热之邪上冲神明，亦致谵语。
1.2.1 三阳合病——热极独盛
太阳、阳明、少阳三阳同时发病，证候同时出现，表、里、半表半里，错杂互见。
原文第219 条：“三阳合病……发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。
若自汗出者，白虎汤主之。”三阳合而为病，皆被热邪所困，徐大椿［4］云：“三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁而面垢，谵语遗尿。
以上皆阳明热证之在经者，以三阳统于阳明也。”随着病情传变，太阳、少阳之邪归并于阳明，亦以方测证，张仲景选用白虎汤治以三阳合病，清阳明气分之热，急救存阴，是以阳明里热独盛之由也。
阳明里热熏蒸，热扰神昏，则发谵语。若误以汗下解之，津耗液损，津液愈竭，胃热愈深，亦可加重谵语。
1.2.2 二阳合病——表里同病
太阳中风与阳明谵语同时出现，病邪由表传及于里，是已病在两经。
原文第217 条：“汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也，须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。”二阳合病，治宜先解太阳之表邪，虽有燥屎宜攻下，但表邪仍在，尤在泾［5］曰：“过经者，邪气去此而之彼之谓。”若下之过早，风邪未解于表，反致引邪入里。
表邪入里，里之结因邪陷而加重，故谵语烦乱加剧。
从上述阳明并病、合病分析谵语病发，可知病邪多因误治失治伤津，津伤热燥，邪气由表及里传变，燥屎里结，故致邪多转归于阳明。
加之阳明“胃家实”的特点，津竭热盛，故多致谵语病发。
《医学纲目》曰：“胃实则谵语，故谵语宜入阳明门。”［6］汗出外散伤津，便干又攫取胃内津液，从体内外不同途径加重津液亏竭，津竭热炽，故推进谵语发病和加重。
辨证审因以论治，通过清里疏表、枢转少阳、通腑泄热治之。
谵语的预防，可运用小柴胡汤截经防传变，大柴胡汤攻里和表避邪重，另一方面选取针刺期门穴，泄其血热，防邪深入，既病防变。
太阳阳明并病之表虚里实亦或合病之表里同病，都不可妄用汗下之法。
汗出外散太过，必会加重津液流失。
阳明病胃肠热盛，津液在胃肠内已有亏损，若误从太阳发汗攻表，则加剧津液外散，津液愈竭，而胃热愈深，故多发谵语。
原文第221 条指出：“阳明病……若发汗则躁，心愦愦，反谵语。”津已亏虚，若此时发汗，津亏液竭，故多见心神不安、谵语。由此可见谵语病发与汗出有着密切的关系。
张仲景选用白虎汤清阳明胃热，生胃中之津，汗止津复，以达除烦止谵之效。
方中知母与石膏苦寒，既清阳明独盛之热，又清里疏表，保胃中之津液，津生热自化。以甘草、粳米养益胃阴、和胃气。
四药合用，外清燥热之邪，止汗出，内生津液辅以益胃养阴，使热去汗止津复，胃肠燥热已消，胃内津液得生，谵语自止。陈懋祺等［7］曾用白虎汤治阳明谵语病证，用其清阳明祛热邪，益阴养津，并取得了显著疗效。
若胃内热久伤气，津液耗散太过，津气两伤，气虚欲脱不能生津，谵语加剧，须投以人参，急救存阴，养正回津，即为白虎加人参汤，人参扶胃气，补气益津，也亦体现了养阴津、防汗出、止谵语的重要意义。
少阳枢机失和，妄下又促邪入里化热，故使阳明有热，以致谵语病发。
伤寒八九日，表邪未解，若下之，邪气内传，外邪内陷入少阳，少阳枢机不利，胆火上炎，心神被扰，故有“胸满烦惊”“一身尽重，不可转侧”之见症，“谵语者，胃热也”，邪气入里，故有胃热神昏。
表邪虽未解但已入少阳，应主以枢转少阳之机。选用柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳、宣畅枢机，兼以宁心安神，镇惊以止谵。
用柴胡、桂枝解未尽表邪，“加大黄以逐胃热，止谵语”［8］85，人参、生姜、大枣补虚和胃，茯苓、半夏降逆安神，龙骨、牡蛎、铅丹镇惊以安神明。
当代经方家黄煌［9］曾称此方为“古代的精神神经心理病用方，传统的安神定惊解郁方”。
通过运用柴胡加龙骨牡蛎汤，分解表里之邪，复其少阳枢转之效，助邪外出，祛邪内扰，又以重镇之品除其烦，安神以止少阳阳明之谵。
肠胃乏津，腑气不通，胃肠秽浊之气上攻，熏蒸脑络，神明被扰以致谵语。
原文第213 条：“胃中燥，大便必硬，硬则谵语。”肠胃燥实，气必不通，秽物宿积于体内，久则浊气熏蒸，上扰蒙蔽清窍以致神志昏乱。
若不大便已多日，津伤更剧，原文第212 条曰：“不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热。”喻嘉言［10］亦认为“此条举谵语之势重者为言”。
阳明热实内结，里热深重，热邪暴涨，上扰神明，剧则发展为热盛动风之危重证候，出现“独语如见鬼状”，甚者“发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视”等，而此时神明内扰加剧，谵语已发展为重期。
张仲景以三承气汤治疗阳明邪热内结，清胃肠燥热，通腑泄热，热去津生，谵语得以缓解。
“其下者，引而竭之”，以寒通之性，清热攻积，消留饮宿食而通利水道，荡涤积滞秽浊，散郁开闭，使陈积化去，积去热自消。
吴瑭［11］亦指出承气汤具有“通胃结救胃阴”之效，腑实已下，胃阴得生，秽浊之气通达于外，谵语自止。
谵语病证多由津液亏损、热扰神明、神志异常所致，若在谵语未发病之前运用方药及时制止，使邪祛正安，培养扶助正气，正生津复，预防谵语的发作。
原文第96 条：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕……小柴胡汤主之。”在病程的发展演变中，少阳病证属于太阳表证向阳明里证转化的过渡阶段，病邪已离太阳之表，渐行化热内传，而未入阳明之里，但有向里传变之迹，成无己［8］60注曰：“邪在表，则不烦不呕；
邪在里，则烦满而呕。
烦喜呕者，邪在表方传里也。”邪正纷争于半表半里，病虽不在阳明，谵语亦未发，但恐有邪气向阳明转变之势，在阳明病谵语未发作之前通过运用小柴胡汤止邪热于少阳，防邪内传于阳明。柴胡、黄芩性苦寒，热气内传，攻之不可，则迎而夺之，必先散热，是以苦寒为主，故柴胡为君、黄芩为臣解少阳在腑之里热，使邪热内消；
清解邪热之时兼以培补胃中之正气，用半夏、生姜调理胃气，人参、甘草、大枣培土和中，扶养正气。
少阳邪热已解，里气平正，未病先防，邪气不得深入，胃气尚和，津液尚存，故以预防谵语病发。
太阳邪传少阳，误治反致邪入里，病势加重于阳明。
原文第103 条：“太阳病，过经十余日，后四五日，柴胡证仍在者，先于小柴胡汤；
呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”本证之“呕不止，心下急，郁郁微烦”亦认为是病邪深入，病情加重于少阳阳明，易致神志异常，多病发谵语。
虽阳明里实征象并不突出，但以方测证，用大柴胡汤泄实折热，避邪深入，更取方中大黄荡涤蕴热之功，泄里结之实，避病发于谵语。
大黄通泄热结，可使邪从阳明而解。
陆渊雷［12］云：“盖少阳未解，胃家已实，特未至大承气证之大实痛耳。
少阳未解，则不可用承气；
胃家已实，又不得不下，所以有取乎大柴胡也。”邪偏结于半里者，病未至承气汤证之重，用大柴胡汤和解少阳，通下里实，扶养正气，避免邪气深入而加重谵语病情。
若表邪随经络内陷，入里化热犯厥阴之脉，肝藏血功能受到影响，气机壅滞，血热互结，再循经犯脑，则见谵语。
原文第216 条：“阳明病，下血，谵语者，此为热入血室。”热邪深化入里，与血互结，热入血室而致谵语加重。
从肝之经络循行来看，足厥阴肝经“过阴器，抵小腹”“上出额，与督脉会于颠”。
针刺肝之募穴期门，随其实而清之，引阳而出，以清血室之热，起阳病治阴之效［13］。
期门为肝经募穴，肝气募集之处，又为足厥阴、足太阴阴维之会穴，有通调脏腑经脉之气的作用，不仅能主热入血室，疏肝清热，又可降冲逆之气，使气血冲任调畅、阳气疏布，《活人书》中亦说：“若行汤迟，热入胃，津燥，中焦、上焦不荣，成血结胸状，须当针期门也”［14］。
故在病发之前提早针刺肝之募穴期门，阻截病传途径，既病防变，以使血热之邪从厥阴肝经而泄，火清则谵语自止，由此可窥探张仲景选用期门之妙。
谵语多由误汗、误下，津亏液竭，热扰神明所致。故病从太阳阳明而发者，治以清里疏表，养津以止谵；
病从少阳阳明而发者，治以枢转少阳之机，镇惊定恐，安神以止谵；
阳明热实内结者，治以通腑泄热，除实以止谵。
临证可以小柴胡汤未病先防，祛邪止于少阳，培补正气，使邪去正自安；
用大柴胡汤和里攻表，避邪深入，止邪于少阳阳明；
选用期门一穴，既病防变，散血中热邪，阻截病传途径，热去津生，谵语得解。
综合考虑谵语病发前后的致病因素，未病先防于前，既病防变于后，防治结合，掌握疾病的传变规律，对现代临床谵语的防治，有重要指导意义。
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