温肾健脾疏肝膏方治疗桥本甲状腺炎合并甲减疗效及对Th1/Th2相关细胞因子的影响

杨雨菲,张庚良,何艳玲,于向慧,张 晓,李凯璇,张超畅

(河北中医学院第一附属医院,河北 石家庄 050011)

桥本甲状腺炎(简称桥本)是一种以甲状腺弥漫性肿大和甲状腺自身抗体阳性为特征的器官特异性自身免疫病［1］,其发病率逐年上升且有年轻化趋势,女性多于男性［2］。该病起病较隐匿,临床上多无症状,少数患者会有一过性甲亢的临床表现,但抗体持续存在会导致甲状腺组织结构逐渐破坏,甲状腺功能逐渐减退,故临床上桥本合并甲状腺功能减退(甲减)较为多见,严重影响患者身体健康和生活质量。桥本的发病机制尚未明确,但目前认为与遗传、环境和免疫紊乱密切相关。研究表明,桥本与Th1细胞因子占优势的Th1/Th2免疫失衡相关［3］。Th1细胞主要表达干扰素-γ(IFN-γ)等细胞因子,可引起甲状腺组织破坏和细胞凋亡［4］;Th2细胞通过分泌白细胞介素-10(IL-10)等细胞因子抑制Th1细胞活化与增殖［5］,在发病中起保护作用。可见影响Th1/Th2细胞因子的表达对桥本的诊疗具有重要价值。目前仍缺乏干预该疾病进展的有效手段,西医治疗桥本甲减常采用甲状腺激素替代疗法,虽有一定疗效,但无法降低患者血清中高滴度的甲状腺自身抗体,难以纠正免疫功能紊乱。中医药在治疗桥本甲减方面具有调节自身免疫、恢复甲状腺功能、改善临床症状等显著优势［6］。膏方作为中药传统剂型,便于保存、服用和携带,且膏方药性滋润、平和,具有调和阴阳气血等独特优势,更适合慢性疾病的治疗。故本研究独辟蹊径,拟探究温肾健脾疏肝膏方联合左甲状腺素钠片治疗脾肾阳虚兼肝郁型桥本甲减患者的临床疗效及对Th1/Th2相关细胞因子的影响,以期为临床诊疗提供新的思路。

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 参照《中国甲状腺疾病诊治指南》［7］中桥本合并甲减的诊断标准:甲状腺弥漫性肿大,质地较韧,或伴峡部椎体叶肿大,或伴结节;临床表现为乏力、畏寒、嗜睡、记忆力减退、注意力不集中、手足肿胀感、心率减慢、食欲减退、腹胀、便秘、女性月经紊乱等;甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAb)和甲状腺球蛋白抗体(TGAb)阳性,血清促甲状腺激素(TSH)升高,伴或不伴血清游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)降低。

1.1.2中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》［8］临床辨证分型属于脾肾阳虚证兼肝郁型。主症:颈部肿大或伴有异物感,情绪抑郁或烦躁,倦怠乏力;次症:畏寒肢冷,面浮肢肿,胸闷善太息,脘胁胀痛,腰膝酸软,食少纳呆,大便秘结;舌脉:舌质淡红,苔薄白,舌体胖大,边有齿痕,脉沉弦或沉迟。

1.2纳入标准 ①符合桥本合并甲减的诊断标准;②符合脾肾阳虚证兼肝郁型的中医诊断标准;③年龄20～60岁;④自愿签署知情同意书。

1.3排除标准 ①合并其他甲状腺疾病、高度怀疑甲状腺恶性肿瘤者;②有严重心、肝、肾功能不全或有精神系统疾病者;③存在治疗药物使用禁忌证或对其有过敏史者;④妊娠期或哺乳期妇女;⑤依从性差,不按规定服药者。

1.4一般资料 选取2020年10月—2022年4月于河北中医学院第一附属医院内分泌科门诊及住院部就诊的桥本甲减患者61例,按照随机数字法分为2组:治疗组31例,男6例,女25例;年龄22～55(40.4±9.8)岁;病程(2.54±1.19)年(3个月～5年)。对照组30例,男8例,女22例;年龄23～53(39.1±9.2)岁;病程(2.62±1.05)年(5个月～5年)。2组患者性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05),具有可比性。本研究经河北中医学院第一附属医院医学伦理委员会审核通过(HBZY2022-KY-087-01)。

1.5治疗方法 对照组给予左甲状腺素钠片(Merck KGaA,进口药品注册证号 H20140052,规格50 μg/片)晨起空腹口服,每日1次,初始剂量为每日25～50 μg,根据患者血清TSH、FT3、FT4水平调整剂量,每2～4周增加25～50 μg,直至达到维持剂量,最大剂量≤150 μg/d。治疗组在对照组治疗的基础上予自拟温肾健脾疏肝膏方治疗,处方:淫羊藿150 g、菟丝子150 g、黄芪200 g、党参150 g、柴胡120 g、炒白术120 g、茯苓150 g、薏苡仁150 g、山药150 g、熟地黄150 g、山茱萸120 g、香附120 g、郁金120 g、炒白芍150 g、当归120 g、川芎120 g、红花100 g、桂枝120 g、泽兰120 g、夏枯草150 g、浙贝母120 g、甘草90 g。木糖醇作为矫味剂,膏方由河北中医学院第一附属医院中药房制作,早晚饭后各1袋口服。2组均治疗12周,治疗期间嘱患者低盐低脂低碘饮食,忌食生冷、辛辣刺激、油腻等食物,以免影响脾胃运化功能,降低膏方的吸收而影响功效;戒烟戒酒,作息规律,适当运动。

1.6观察指标

1.6.1甲状腺功能 治疗前后分别采用化学发光免疫分析法检测TSH、FT3、FT4水平。

1.6.2甲状腺自身抗体水平 治疗前后分别采用放射免疫分析法检测甲状腺TPOAb、TGAb水平。

1.6.3Th1/Th2相关细胞因子水平 治疗前后分别采用酶联免疫吸附法检测血清IFN-γ、IL-10水平。

1.6.4甲状腺肿大程度及评分标准 正常:0分;视诊看不到、触诊未触及甲状腺肿大。Ⅰ度:2分;视诊看不到,可触及甲状腺肿大。Ⅱ度:4分;视诊可见,可触及甲状腺肿大,但肿大范围在胸锁乳突肌以内者。Ⅲ度:6分;视诊可见,可触及甲状腺肿大,肿大范围超过胸锁乳突肌外缘者。

1.6.5中医证候积分 对2组患者治疗前后颈前肿大或不适、情绪不宁、神疲乏力、畏寒肢冷、面浮肢肿、腰膝酸软症状进行评分,根据病情无、轻、中、重程度分别计为0,2,4,6分。

1.6.6临床疗效 参照《中医新药临床研究指导原则(试行)》［8］拟定疗效评定标准。显效:治疗后临床症状、体征明显好转,中医证候积分减少率≥70%;有效:治疗后临床症状、体征均改善,中医证候积分减少率30%～69%;无效:治疗后临床症状、体征无变化,中医证候积分减少率<30%。

1.6.7不良反应 治疗前后分别完善三大常规、肝肾功能及心电图等检查,观察在治疗期间有无不良反应。

2.12组治疗前后甲状腺功能比较 与治疗前比较,治疗后2组血清FT3、FT4水平均明显升高(P均<0.05),血清TSH水平均明显降低(P均<0.05),治疗组各指标较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表1。

表1 2组桥本甲减患者治疗前后血清TSH、FT3、FT4水平比较

2.22组治疗前后甲状腺自身抗体水平比较 与治疗前比较,治疗后2组血清TGAb、TPOAb水平均明显降低(P均<0.05),且治疗组均明显低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组桥本甲减患者治疗前后血清TGAb、TPOAb水平比较

2.32组治疗前后Th1/Th2相关细胞因子水平比较 与治疗前比较,治疗后2组血清IFN-γ水平均明显降低(P均<0.05),血清IL-10水平均明显升高(P均<0.05),治疗组各指标较对照组改善更明显(P均<0.05)。见表3。

表3 2组桥本甲减患者治疗前后血清IFN-γ、IL-10水平比较

2.42组治疗前后甲状腺肿大程度评分比较 与治疗前比较,治疗后2组甲状腺肿大程度评分均明显降低(P均<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组桥本甲减患者治疗前后甲状腺肿大程度评分比较分)

2.52组治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较,治疗后2组中医证候积分均明显降低(P均<0.05),且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组桥本甲减患者治疗前后中医证候积分比较分)

2.62组临床疗效比较 治疗组总有效率为87.10%,对照组总有效率为66.67%,治疗组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组桥本甲减患者治疗12周后临床疗效比较

2.72组不良反应比较 治疗前后2组患者三大常规、肝肾功能及心电图检查均未见异常。治疗过程中治疗组出现腹泻1例,对照组出现轻微恶心2例,均未做任何处理,患者可耐受,1周后缓解,其他无明显不适。

桥本是由于自身免疫功能紊乱,甲状腺组织为受损的主要靶器官,引起特异性甲状腺自身抗体的产生和甲状腺内淋巴细胞的浸润,以甲状腺结构破坏和甲状腺功能减退为主要特征的器官特异性自身免疫疾病［9］。桥本是甲减最常见的原因［10］。研究表明,在遗传与环境因素的双重作用下,桥本患者体内抗原特异性自身反应辅助性T细胞(Th细胞)和抑制性T细胞(Ts细胞)平衡被打破［11］,Ts细胞功能减退或数量下降,降低了对Th细胞的抑制作用,自身抗原以可被识别的形式递呈给Th细胞,激活病理性免疫反应,B淋巴细胞在Th细胞的作用下增生并分泌TPOAb、TGAb等大量高滴度甲状腺自身抗体而发病［12］。TPOAb、TGAb等免疫抗体长期高表达会导致甲状腺细胞破坏、滤泡功能损伤,产生甲状腺毒素,影响甲状腺功能［13］。Th1和Th2是活化的Th细胞中两个重要的亚群。Th1细胞主要介导细胞免疫,通过表达高水平的IFN-γ等细胞因子,促进巨噬细胞活化,进一步产生TNF-α、IL-1、IL-6和活性氧等炎性介质而导致甲状腺组织的破坏［14］,从而诱导桥本发病,促进疾病的进展。Th2细胞主要分泌IL-10等细胞因子,其能够促进Th2细胞的增殖,进而辅助B细胞活化,发挥体液免疫的作用,同时对Th1进行功能拮抗,抑制Th1细胞活化与增殖［15］,阻止桥本发病,延缓疾病进展。Th1和Th2细胞因子诱导的免疫反应通过相互抑制和调节,使Th1/Th2保持动态平衡状态。如果这种平衡被打破,则出现Th1或Th2型优势反应,引发异常的免疫应答,导致疾病的发生［16］。因此,Th细胞的活化以及以Th1占优势的Th1/Th2 细胞平衡偏移在桥本发病中发挥了重要作用［17］。

研究证实桥本患者血清TPOAb、TGAb水平的升高与甲状腺功能损伤程度及Th1/Th2失衡程度相关［18］。Karanikas等［19］发现桥本患者TPOAb滴度与Th1细胞因子分泌量呈正相关,TPOAb抗体滴度升高利于自身反应性T细胞活动增强。Mignon等［20］发现,通过注射IL-10能够使实验性桥本小鼠甲状腺组织中浸润的淋巴细胞减少,TGAb的滴度下降,从而证实对IL-10对桥本具有确切的疗效。故检测Th1/Th2细胞因子可以有效评估桥本患者体内免疫功能紊乱程度,调节IFN-γ、IL-10等细胞因子的表达,对恢复免疫平衡、缓解桥本合并甲减患者症状有重要临床意义。

现代医学治疗桥本甲减主要根据患者的甲状腺功能采取甲状腺激素替代疗法,目前,临床多口服左甲状腺素钠片,但该疗法对血清中高滴度的甲状腺自身抗体无效,无法纠正免疫紊乱,部分患者倦怠乏力、怕冷、水肿、便秘的症状也未得到明显缓解［21］。更有研究证实,长期口服左甲状腺素钠片会产生心悸、心绞痛等不良反应［22］。目前免疫疗法也是该病的研究热点,临床上多应用肾上腺皮质激素治疗,但需长期服用,不良反应较多,停药后病情易反复［23］。近年来许多证据表明,中医药治疗桥本甲减疗效显著。陈振翼等［24］纳入96例桥本甲减患者发现,消瘿散结方可有效恢复患者甲状腺功能,显著降低患者血清TPOAb、TGAb、IFN-γ水平,升高血清IL-10水平,纠正Th1/Th2细胞失衡,进而改善患者免疫功能。故而中西医结合治疗不仅可减少甲状腺激素用量,减轻毒副作用,而且在免疫调节方面也有巨大优势。

桥本合并甲减属中医“瘿病”“虚劳”等疾病范畴,多数学者将病因内归先天体质因素、情志内伤,外归饮食失调及水土失宜［25］。隋代巢元方《诸病源候论》曰“诸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作瘿病”,“瘿者,由忧恚气结所生”,“动气增患”,认为水土失宜及饮食与该病发病有关,情志失调则可影响疾病进展。导师张庚良教授认为本病涉及肝脾肾等多个脏腑,其核心病机为肝脾失调,脾肾亏虚,致痰气瘀互结颈前,为本虚标实之证。其中脾肾阳虚为本,气滞、血瘀、痰凝为标。桥本甲状腺炎合并甲减患者体质多虚、多郁,患者多先天禀赋不足,肾元亏虚;后天多情志失调,抑郁忧思或烦躁恼怒,致肝气郁结,肝失疏泄,气机违和,肝郁日久,木旺乘土,脾土渐虚,脾失健运,水液输布失职则生湿,久则炼液为痰,加之肝郁气滞,血行不畅,内生瘀阻,痰瘀交阻壅结颈前致颈前肿大,发为本病;久病及肾,后天无以滋养先天,加之禀赋不足,日久终致脾肾阳虚。肾为先天之本,内寓元阴元阳,脾为后天气血生化之源,脾失健运,升清无力,脑窍不充,肾精不足,髓海空虚,则见乏力、健忘、反应迟钝;肾阳为一身阳气之根本,对机体脏腑起温煦推动作用,肾阳虚衰,肌肤皮毛失于温煦,则见畏寒肢冷;脾阳根于肾阳,脾肾共同主司津液代谢,脾肾阳虚,水液停聚泛溢肌肤,则见面浮肢肿。脾肾阳虚,血液运行和津液输布障碍,致痰湿、瘀血内生,阻碍气机运行,进而加重痰湿、瘀血停聚,形成恶性循环,故久病难愈,治疗以温肾健脾、疏肝散结、祛痰化瘀、利水渗湿为大法。

膏方为中药传统剂型之一,又称为膏滋药。秦伯未有言:“膏方非单纯补剂,乃包含救偏却病之义”［26］,即膏方不仅具有滋补的功效,还具备调整脏腑阴阳气血的治疗作用。膏方在中医整体观思想指导下,辨病与辨证相结合,补虚不留邪,攻伐不伤正,既可平衡体质,又能增强机体免疫力,被广泛应用于临床慢性疾病的治疗。基于桥本甲减患者虚实夹杂的疾病特点,膏方为治疗该疾病的不二选择,且膏方药性温和,作用持久,便于保存携带,更易被广大患者接受,提高依从性。

本方中黄芪健脾益气、利水消肿,党参味甘性平、益气生津,两者相配共助脾气运化升清,则水湿得以运化,水谷精微得以上乘头目;仙灵脾甘温质润、补肾助阳,菟丝子补益肝肾,寓阳生阴长之意,两者共奏温阳补肾之功,则命门真阳得充,脾阳亦得以充足;柴胡疏肝解郁、生发阳气。五者相须而用,可使肝气调达、脾气健运、肾精得充,共为君药。炒白术、山药、茯苓、薏苡仁补气健脾、利水消肿,加强黄芪、党参培土固本、利水渗湿之功效;熟地黄、山茱萸补益肝肾、益精填髓,取“阴中求阳”之意,与君药相伍,则阳得阴助而生化无穷;“肝体阴而用阳”,炒白芍可养血柔肝,使肝体得养而行疏泄之用,香附、郁金行气解郁、疏肝活血,辅柴胡则肝郁得舒,气血调和,以上诸药共为臣药。佐以桂枝温阳利水,泽兰活血利水,加之君臣益气行水,使利水除湿而不伤正;当归、川芎、红花养血活血,使散瘀而不伤正;夏枯草、浙贝母清肝散结、化痰消瘿,共为佐药。炙甘草健脾益气、调和诸药,为使药。全方配伍严谨,攻补兼施,气血阴阳兼顾,共奏温补脾肾、疏肝散结、活血利湿之功。

现代药理学研究表明,黄芪中含有皂苷类、黄酮类、多糖类等多种化学成分,可抗炎症反应、抗氧化应激反应及抗纤维增生,通过调节T淋巴细胞及其Th1/Th2细胞平衡、抑制细胞凋亡治疗桥本［27-28］;白芍总苷是白芍的提取物之一,能调节机体的细胞免疫及体液免疫,抑制自身免疫反应,并且对内分泌轴下丘脑-垂体-肾上腺轴具有双相调节作用［29-33］;柴胡含有柴胡皂苷、柴胡多糖,可通过调控各种细胞信号通路和细胞因子的表达,影响T淋巴细胞的活动,调节免疫功能［30］;夏枯草能显著调节桥本患者的免疫功能,可使肿大的甲状腺缩小,降低桥本患者TGAb和TPOAb水平［17］,并有研究发现夏枯草可降低自身免疫性甲状腺炎大鼠血清中IFN-γ、IL-12表达,增加IL-10的表达,减轻炎症反应［31］;浙贝母可显著降低甲亢大鼠血清中T3、T4水平,并有效提高其抗缺氧的能力［32］;菟丝子多酚可以提高小鼠抗氧化和促进免疫因子释放的能力［33］。

本研究中,治疗组治疗12周后血清TSH、IFN-γ、TGAb、TPOAb水平及中医证候积分、甲状腺肿大程度评分显著低于对照组,血清FT3、FT4、IL-10水平及总有效率显著高于对照组。表明温肾健脾疏肝膏方治疗脾肾阳虚兼肝郁型桥本甲减的临床效果显著,可明显改善患者的临床症状及甲状腺功能,显著降低甲状腺自身抗体滴度,有效改善Th1/Th2失衡状态,从而减轻自身免疫炎症反应,且安全性高。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。

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