侯姣姣，张 婷，何 菲，李 黎，吕莹盈，唐建兰，陈 姝
（内江卫生与健康职业学院，四川 内江 641000）
以问题为基础的学习（Problem-based Learning，PBL）是以学生为中心的讨论式教学，用临床案例作为教学材料，采取提问的方法激发学生的学习兴趣，以此培养学生自主学习和临床实践能力[2]。目前国内对于PBL 教学法主要研究集中在改良的PBL 教学的效果评价上，其中包括王丽等[3]将PBL 模式与LBL模式相结合应用于内科护理学教学中，郑慕华等[4]将PBL 结合品管圈活动应用于手术室骨科组护士培训中，周敏等[5]将PBL教学法联合品管圈应用于神经内科护理临床教学，研究结果均显示改良后的PBL 教学法对于护理专业教学质量提升有较好的促进作用，虽然对于改良PBL 教学法构建与应用有所涉及，但大多集中在护理专业核心课程中，而在正常人体结构教学中应用极少。课堂教学作为学校教育的主要形式，发挥着重要作用，一方面是人才培养的具体形式体现，另一方面是学生汲取知识的主要来源，因此，结合人才培养方案，改良PBL 教学方法，创新正常人体结构课堂教学法，提高教学质量，将成为教学研究的热点。
正常人体结构是基础医学与临床护理的桥梁课程，是护理专业的基础核心课程之一，传统教学完全采用教师讲授方式，学生无法发挥学习的主观能动性和创造性，也无法实现学习成果的产出。在《“健康中国2030”规划纲要》的战略部署和卫生健康事业的发展背景下，对护士的要求不仅是完成简单的治疗和护理工作，而是具有良好的职业素质、熟练的临床护理技能、良好的自我导向能力和社会适应能力的护理人才[6]。
本研究将OBE 结合PBL 教学应用于正常人体结构课程教学，以提升岗位胜任力为导向，从教学内容、教学方法及考核评价等方面进行改革，形成知识、能力和素质目标相融合的三维课程体系。
采用整体抽样的方法，于2021 年9—12 月随机选取内江卫生与健康职业学院2021 级大专护理学专业1、2 班50 名学生为试验组，年龄17～21 岁；
3、5 班50 名学生为对照组，年龄17～22 岁。均为三年制，两组性别、年龄、入学成绩、基础课成绩比较差异无统计学意义（均P＞0.05）。两组由同一组教师任教。
1.2.1 教学方法 对照组采用“教师讲授—解剖实验—研讨交流—教师总结”的传统教学模式。
试验组采用OBE 结合PBL 教学模式，具体方法如下。
（1）构建课程体系：根据能力结构与护理技能共同发展要求，由校、企、行业专家共同参与构建，构建过程中强化职业能力，优化人文素质，以课程结构严谨性、逻辑性为基础，进一步整合相关课程，以学生可持续发展为中心，将临床护理工作岗位进行统筹分解，多角度、多学科解决PBL 教学中设置的问题。
向培养好的菌液中滴加指示剂后，空白对照组与鲁氏酵母菌的3组平行试验均未出现红色圆环，而大肠杆菌中出现红色圆环，由图6可知，鲁氏酵母菌的吲哚试验结果呈阴性，大肠杆菌的吲哚试验结果呈阳性。吲哚试验结果表明，鲁氏酵母菌不会分解色氨酸产生吲哚类物质。
（2）确定教学目标：以学生为中心，聚焦以产出学习成果为导向，对正常人体结构课堂内容、体系进行细化分解。以PBL 案例为基础设计需要掌握的基础知识，能够了解正常人体结构的组成和作用以及该学科与临床护理专业之间的关系，了解解剖学与组织学与临床护理知识的结合；
能够了解影响护士临床护理操作能力的相关解剖学与组织学知识，能够查询解剖学与组织学相关研究文献中的关键元素，能够在小组讨论过程中提升沟通与表达能力，树立自主学习、终身学习理念，并在此过程中提高自主探究学习能力。结课后，学生应具有岗位特定的核心能力。
（3）设计PBL 教学案例：根据学情基于OBE 理念设计每章典型案例10 个，在教学过程中及时关注学生学习动态，引导其学习。
（4）分解细化能力指标：深入研究正常人体结构课程后，将每章节知识细化为学生应具备的能力，以运动系统中肌肉注射能力指标为例，肌肉注射是护理基本操作技能，操作时应选择肌肉丰厚，离大神经、大血管较远的部位，其中最常用的是臀大肌，其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌、上臂三角肌，实验教学中对以上肌肉的注射定位法及毗邻神经组织辨识均做出相应的能力指标要求。
（5）设置指标权重：设定章节学习内容，并按由易到难原则逐步完成能力指标[7]。
（6）设置结课改进目标：学生分组考核后，教师进行总结评价，采用学生自评、同学互评、组长评价及教师评价的综合评价体系，以客观科学评估学生的学习成果，对比不同小组之间完成成果，进一步培养学生自主探究、分析解决问题能力，学生根据自身学习情况总结改进措施，修改今后的学习计划。
1.2.2 评价方法（1）结课考核：结课考核采用理论考试与实训考试相结合模式，理论考试统一在网络教学平台进行抽题，采取标准化考试方式；
实训考试采用以临床案例为载体，每章设置难易度相等的20 道案例题，每道案例题设置4 个有关解剖学模型标本的问题5 个，最终考核成绩取10 次章节考核成绩的平均值。
将试验组分为10 个小组，每个小组确定组长1 名，组员4名，教师根据教学中最需要贴近岗位需求和护理技术操作的解剖学章节内容，课前给予相应的临床案例，组长负责组织管理、实施、收集意见和资料，其余组员在组长的带领下，查阅资料、思考问题、解决问题。小组成立后，教师对每个小组进行品管圈使用方法的培训，确保组员在教学环节中理解PBL 案例所要求学生完成的任务，组员利用课余时间集中讨论各组被分配的任务，然后在实训课上，各组根据自己的PBL 案例完成实训考核。教师对各组完成情况进行检查，并做点评，引导学生思考实训考核过程中解剖学相关知识、组长带领组员寻找解决的策略，及时改正错误。
（2）教学效果满意度评价：课程结束后用App 发放给试验组学生调查问卷，对混合式教学满意度进行汇总。
（3）自我导向学习能力评价：每章学习结束后进行自我导向学习能力测评，测评采用英国Williamson 教授研制、沈玉琴等翻译、检验的自我导向学习量表（self-rating scale of self-directed learning，SRSSDL）进行测评。该量表包括学习意识、学习策略、学习行为、学习评价及人际关系5 个维度，每个维度12个条目，采用Likert 5 级计分法，“从不”“很少”“有时”“经常”“一直”分别计1～5 分；
每个维度分数范围12～60 分，总分为5个维度的得分总和，范围60～300 分[5]。
使用SPSS 17.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料比较采用两独立样本t 检验，检验水准α=0.05。
试验组的理论考试成绩、实训考试成绩均高于对照组（P＜0.001），差异有统计学意义（见表1）。
表1 两组正常人体结构考核成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of two groups’ examination scores of structure normal human body（±s，score）
表1 两组正常人体结构考核成绩比较（±s，分）Table 1 Comparison of two groups’ examination scores of structure normal human body（±s，score）
组别 理论考试78.26±2.69 73.22±2.46 9.783＜0.05 n试验组对照组50 50 t P实训考试90.40±1.96 86.22±2.92 8.415＜0.05
OBE 结合PBL 教学，以学生为中心，构建自主、合作学习的合理目标，研究结果显示，与对照组相比，试验组学生对课程内容、教学手段、教学效果、考核方式、教师专业素质方面的评价都高于对照组，差异有统计学意义（见表2）。
表2 两组教学满意度比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between the two groups（±s，score）
表2 两组教学满意度比较（±s，分）Table 2 Comparison of teaching satisfaction between the two groups（±s，score）
项目 试验组 对照组22.44±1.59 21.76±1.21 24.28±1.63 21.68±1.94 22.32±1.73 20.38±1.55 7.32±1.46 5.78±1.08 19.54±1.63 15.70±1.45 87.24±3.09 93.96±3.07 t P课程内容教学手段教学效果考核方式教师专业素质满意度总分2.408 7.252 5.903 5.999 12.450 10.900＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05
试验组自我导向学习量表总分及各维度得分均高于对照组，差异有统计学意义，见表3。
表3 两组自我导向学习能力比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-directed learning ability between the two groups（±s，score）
表3 两组自我导向学习能力比较（±s，分）Table 3 Comparison of self-directed learning ability between the two groups（±s，score）
维度 试验组 对照组t P学习意识学习策略学习行为学习评价人际关系总分35.70±1.85 29.96±2.22 40.28±1.57 39.16±1.73 42.84±1.73 39.54±2.22 41.18±1.57 39.26±2.46 44.06±1.95 38.66±2.12 199.60±3.22 196.70±4.96 14.020 3.390 8.302 4.654 13.260 3.470＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05
OBE 理念中最重要的一项是可持续的形成性评价，内容包括学生是否达到预设教学目标，提升的幅度是否可以找寻证据支持并科学验证。本研究以形成性评价为中心评价学生的学习效果，结合护士执业资格考试大纲题型，通过理论考试对学生知识掌握情况进行分析，进一步总结考核结果，对照评估自身是否完成预期学习目标。在实训课中，学生完成任务后，综合评价学生运用解剖知识能力和临床护理思维能力。结课后，进行理论及实训考核，针对PBL 案例精心设计问题，培养能胜任临床护理工作的应用型人才。OBE 理念强调“以学生为本”，通过优化教学内容和改良教学方法，使自主学习、课堂教学和实践操作有机结合，学生不仅掌握解剖学知识，而且领会临床护理技能应用原理，培养解决问题能力，使学生知识—能力—素质同步发展[7]。本研究将OBE 结合PBL 教学模式应用于正常人体结构课程教学中，细化考核要素，有助于提高学生的考核成绩。
OBE 可以实现弹性教学，教师在教学过程中可以灵活安排学时及教学方法，学生可以根据多元教学方法满足自身个性化的学习需求，最终缩小学生之间的差距。因此，教师应突破传统教学思维，改良教学模式，打造个性化的学习氛围，使学生能在学习过程中找到适合自身的学习方法，引导学生自主探究，真正实现由“教“为主到“学”为主的转变。
本研究以培养护生岗位胜任力为导向，精心设计与基础医学、临床护理技能相关的PBL 教学案例，将正常人体结构章节划分为22 项具体能力指标并融入课堂教学。研究结果显示，试验组自我导向学习能力高于对照组，在学习意识、学习策略、学习行为、学习评价和人际关系维度得分明显高于对照组（见表3），提示该教学模式有助于护生自我管理学习、自我组织学习，教学环节与教学内容围绕教学结构进行组织，实现理论和实践相融合，课程内容与护理技能相融合，避免两者脱节，有助于培养护士核心能力。
传统的正常人体结构课程，以“掌握、熟悉、了解”等基本认知要求作为教学目标，缺乏人体各系统章节知识联系，缺乏基础医学知识与临床护理技能的逻辑联系，学生总体感觉课程枯燥乏味，无法满足新时代知识、能力、素质三维教学目标要求[7]，难以达到具备创新精神和创新能力的护理人才岗位要求，因此，如何改善教学效果，提高人才培养质量值得深究。
成果导向教育是以学生为中心，以学生预期最终获得核心能力为目标设计课程体系的一种教育模式，该教育模式重点关注学生核心能力的产出和自我效能感的提升，主要围绕培养目标、社会需求、教学过程、教学评价、教学管理5 个方面进行教学设计，重点强调学生获得的学习成果，并对学生培养目标进行动态调整，形成可持续改进的教学循环系统[8]。
PBL 教学法是由教师根据教学内容选择相应问题，然后安排学生分组讨论—教师指导—学生解决问题的模式，将教学内容与临床护理问题结合，将知识易化，便于学生接受知识，帮助学生在解决实际临床问题过程中获得分析解决问题的能力，同时提高学生的团队协作能力[9]。此外，PBL 注重学生的参与，与OBE 理念一致，在教学过程中，教师及时根据学生学习状态调整教学内容及引导学生，达到“教中有学、学中有教”的课堂效果。
本研究将OBE 与PBL 教学有效结合，综合了两者的优点，设计出具有应用型特色的课程体系，不仅能让学生系统掌握基础医学知识，而且还完成了基础医学与临床护理技能学科知识的融合，提高学生的主观能动性；
改革教学评价方案，更新教学设计与实施方案，提高了学生学习积极性，培养了学生自主学习能力。应用OBE 模式弥补了传统教学模式的不足，为改良后的PBL 教学模式创造更有利的条件，值得积极推广。
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